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原发性脑干损伤：临床典型病例与若干问题的探讨 郑州大学第二附属医院神经外科 刘展 1.病例展示：2例脑干损伤病例 1.1.病例1：左侧脑干旁血肿 患儿，男，13岁。外伤后意识障碍17小时入院。17小时前，患儿因车祸导致头部受伤，额部以及颜面部受伤明显。伤后立刻呼唤无应答，四肢可自发活动。约30分钟后可发声，当地医院给予促醒、止血等治疗。2小时余前再次出现呼唤无应答。入院时查体：抽泣样呼吸，神志昏睡。双侧瞳孔呈圆形， 对光反应减弱。四肢刺痛可以定位，肌张力无明显升高，病理征未引出。GCS评分9分（2-2-5）。 入院当时 2周后 治疗：1.早期呼吸机辅助呼吸。 2.维持内环境稳定。 3.脱水药物应用。 4.营养支持。 5.改善脑部循环药物应用。 6.神经营养药物应用。 预后：除左侧眼球外展障碍导致的轻微复视外，无明显神经功能障碍。3个月后随访提示复视明显好转。 1.2.病例2：原发性脑干损伤 患者，男，54岁。以“外伤后意识障碍伴呼吸困难1天”为主诉入院。1天前因车祸导致头面部受伤，伤后呼唤可以睁眼，可以自主言语以及回答简单问题，可以简单遵命动作。约6小时后患者出现昏迷，可自发肢体活动，伴有呼吸浅快及呼吸暂停。入院查体：呼吸浅快，浅昏迷，左侧瞳孔呈椭圆形，最大径约5mm，右侧瞳孔呈圆形，直径3mm,双侧对光反应消失。双肺湿啰音明显，刺痛双侧上肢可定位，双侧下肢屈曲。四肢肌张力略升高，双侧下肢Babinski征阳性。GCS评分8分（1-2-5）。 入院时，CT提示中脑密度减低，左侧为重 入院时，CT提示右侧额叶和左侧颞叶血肿 2周后，患者依然处于浅昏迷状态。 4周后，患者清醒，计算以及定向轻度障碍。左侧瞳孔呈圆形直径4mm，右侧3mm，右侧瞳孔直接以及间接对光反应均消失，左侧凝视复视，右侧偏瘫以及左侧面瘫。 治疗经过： 1.气管切开。 2.维持生命体征以及内环境稳定。 3.大剂量脱水药物应用。 4.改善微循环药物应用。 5.促醒以及促进神经功能恢复药物应用。 6.中医以及康复治疗。 预后：患者住院1月余后出院。出院时清醒，淡漠，计算以及定向障碍，右侧瞳孔对光反应消失，右侧肢体偏瘫。 2.讨论 2.1.原发性脑干损伤和继发性脑干损伤的区别。 2.2.脑干损伤的救治和预后。 2.3.原发性脑干损伤是否可以被弥漫性轴索损伤完全替代。 原发性脑干损伤 继发性脑干损伤 致伤机制 直接剪切应力或者旋转应力的作用：枕部直接暴力，颈部的直接暴力等。 小脑幕上病变导致的慕上下压力差。 受伤部位 小脑幕缘周边，尤其是中脑脑桥移行部位背侧，小脑半球。可以合并下丘脑-垂体的损伤。 小脑幕切迹疝以及枕骨大孔疝。 临床表现 程度不一的意识障碍，不同损伤平面出现不同的临床表现。 较为严重的意识障碍，多发神经功能障碍。 影像学特点 出血多见于单纯脑桥出血或者混合的脑桥、中脑、丘脑和下丘脑血肿。病变的特点为单侧、背侧、脑干周边多见。 继发的脑干病变常表现为扭曲中脑的中线或者近中线部位，双侧的出血或者梗塞。 预后 预后表现不一。 预后较差。 2.1.原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别 2.2.原发性脑干损伤的救治和预后。 原发性脑干损伤的救治重点应放在维持生命体征、内环境、营养的稳定上，尤其注意维持脑部氧供、全身血压以及预防心律失常。同时合并脑内其他部位损伤的患者应注意预防继发性脑干损伤。 合并幕上血肿的脑干损伤患者，如果血肿位于额叶或者顶枕叶，出现小脑幕切迹疝的可能性较小。而血肿位于颞叶或者颞顶叶且血肿大于30ml的患者，脑干受压的几率增大明显。 影响脑干损伤的预后重要因素除了合并颅内其他部位的损伤之外，还包括年龄（＞60岁）和合并颅骨骨折。其中年龄是独立因素。其他的因素还包括性别、是否有糖尿病史、是否有高血压病史、酗酒。但是对于儿童患者而言，合并颅骨骨折的患儿由于骨折抵消了部分受伤时的动能，因此这部分患儿的死亡率反而有所降低。 原发性脑干损伤患者的预后千差万别。这种差异有可能源自于天幕及其周边结构的差异以及合并损伤的差异。 2.3.原发性脑干损伤这一概念是否可以完全被弥漫性轴索损伤替代？ 目前，医学主题词表（MeSH）中已经没有脑干损伤这一名词。而在某些医学文献中，原发性颅脑损伤也被认为是一种严重弥漫性轴索损伤，其理由是原发性颅脑损伤的受伤机制、临床表现以及病理特征均可见于弥漫性轴索损伤，而单纯的原发性脑干损伤非常少见。 谢 谢