PNL的并发症.ppt

经皮肾镜手术的并发症 刘双庆 经皮肾镜手术的并发症(P1627-1632） 较开放手术并发症少 仍有可能产生较严重的并发症 及时发现和处理 提前预防和减少 出血 肾盂的损伤 胸腔的损伤 肠道穿孔 对脾和肝的损伤 败血症 液体的吸收 出血　经常出现 靠近中线的穿刺 多次穿刺 对解剖关系异常的肾进行穿刺 应用抗凝药物 抗血小板药物 出血 在大多数病例中　　对症治疗 偶尔 　　根据HCT基础值、存在有合并证和出血量较多情况下　　　 　　　　　　　　　　输血治疗 极少2200 17(0.8%) 　　栓塞治疗 栓塞术后仍有出血　开放手术探查 最常见的难控制的出血 动静脉瘘（41%） 假性动脉瘤(35%) 术中出血(急性失血) 肾实质的出血 肾盂肾盏旁的动静脉分支出血 术后出血（迟发出血） 动脉瘤 动静脉瘘 肾实质的出血 肾造瘘通道扩张中发现 扩张管鞘的未端向里插入集合系统 对肾实质产生有效的压迫止血 术后, 大孔的肾造瘘管(24或26F) 压迫止血 上述方法仍然出血或为活动性出血, 手术探查 不使用肾造瘘的压迫球囊导管 (Kaye导管) 肾实质内的动脉出血,腔镜下电灼治疗往往只能恶化病情 肾盂肾盏旁的静脉分支出血 比较常见 可以用保守方法控制 插入较粗的肾造瘘管可以控制静脉出血 导管夹闭,肾盂肾盏内充满血块来产生足够的压力使静脉出血停止 当出血比较快或从肾静脉的较大分支出血时这个方法可能无效 肾盂肾盏旁的动脉分支出血 相对少见, 术中或术后 在术中, 穿刺针或管内出现脉动式出血,颜色鲜红,并且不能用保守方法止住 穿刺通道扩张时,出血多为小动脉 ,可能通过压迫止血. 损伤位于靠近中央部位(如靠近集合系统处)，腔镜下电灼治疗则可能止住小血管出血 多数情况下,活动性出血, 动脉造影,不要拖延 临时方法 Kaye 压迫球囊导管充至最大，同时准备做下一步治疗 许多 输血和在血管造影下高选择性的栓塞术 出血点被确定，动脉造影下的栓塞术通常可以控制出血 开放探查手术成功率很低，行肾切除术 术后出血（迟发出血） 动脉瘤 动静脉瘘 动脉瘤 成因 最初操作或穿刺通道扩张中损伤了部分的血管壁，血管壁的损伤部分逐渐变得薄弱，最后破裂，血液流入集合系统 表现 间断性的严重出血和好转交替，几小时或几天内反复 治疗 活动性出血时 动脉造影术 动静脉瘘 成因 经常由于损伤近端的动脉和静脉造成，没有周围组织的压近，血液从高压的动脉直接流回低压的静脉侧 表现 出血可能立即出现或迟发 与动脉瘤出血，出血为持续性的 治疗 高选择性的动脉栓塞术 在罕见的情况下，由于存在中度或重度的肾功能不全，栓塞术是相对禁忌证，可以采用前面已经介绍过的导管技术，也能够成功进行止血 肾盂的损伤 肾盂穿孔可以在术中被发现和诊断 最常见的病因 暴力使用扩张器扩张造成的损伤 在经皮碎石时造成的损伤 在通道扩张中造成的肾盂穿孔 导丝或穿刺针直接穿透内侧肾盂壁引起，沿着位置错误的导丝进行扩张，会造成比较大的撕裂 用扩张器进行扩张的时侯（1630） 扩张通道曲折成角 过于靠近内侧 扩张导管过大并需要用力扩张 导丝纽结 扩张通道曲折成角 肾被膜处 肾随呼吸上下移动而患者体位保持不动 肾盂肾盏连接部（漏斗部） 球囊扩张器如果穿过集合系统或比较紧的漏斗部，也可能造成肾盂穿孔 导丝的纽结 常在扩张导管由于穿刺通道曲折 纤维膜过于坚硬导致其不能平滑穿过时造成 还常见于肾盂的内侧壁，导丝从这时向下进入ＵＰＪ或下极肾盏或向上进入上极肾盏（尤其是在下极穿刺的时候），在下极处的穿刺其导丝打结或扭曲的发生率更高 一旦发生导丝打结，扩张导管的力量会作用在纽结导丝处，使其穿出集合系统 穿孔后处理 灌注率需要降低，同时用生理盐水作灌注液 相对较短（例如取出在肾盏输尿管连接处单发的小结石　，不需要碎石），则可将管鞘穿过穿孔的部位来尽量减少漏出，同时迅速完成手术 在多数情况下，停止，放置输尿管支架，留置肾造瘘管引流 顺行的肾瘘造影 造影剂外溢停止 第二次操作 拨除肾造瘘管或输尿管支架 对胸腔的损伤 肺部的并发症可能在建立经皮肾造瘘通道时发生 对肺或胸膜的损伤随着穿刺点的升高而