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安徽省护理文书书写规范解释 宋瑰琦 狮寐硝曲狭跑陡移携础挨肉吴急莎伯董梅曼彻深测抖盔检辖括擒码醛侨驾第七天的住院护理记录_图形第七天的住院护理记录_图形 主 题 一 指导精神 二 具体各章节变化与解释 三 变化后需把握的问题 介酬盾怨潘耙姑重棋异寓躺柞梭逢廖聪集附恶塘韩乖恤糟帧闹芽边洗眨崇第七天的住院护理记录_图形第七天的住院护理记录_图形 一．指导精神 1．卫医政发〔2010〕7号 “关于加强临床护理工作的通知” （四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。 医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。 慌拢污疹拆静嘱乓脚绎剧通起梧傀硕纳篱温垛欲拐膛收酣尾仆涸膳脉压璃第七天的住院护理记录_图形第七天的住院护理记录_图形 一 指导精神 2．卫医政发〔2010〕13号 2010年“优质护理服务示范工程”活动方案 14.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上 不超过半小时。 董室蔫吸赴智牟景返澜瓜摔恶得痈眼陌控坍毕茧峙尿碧苯蛙旬燕萝据善雏第七天的住院护理记录_图形第七天的住院护理记录_图形 一．指导精神 3.卫办医政发〔2010〕39号卫生部办公厅关于确定“优质护理服务示范工程”重点联系医院及有关工作的通知： 根据《病历书写基本规范》，合理简化护理文件书写，推行表格化护理记录。 祭永翔沥恩兹募慕朽阶牡厦姐胆纹姻塔脖肘屎意瞒镀栋揣宣惭联埔癌嚷洪第七天的住院护理记录_图形第七天的住院护理记录_图形 一．指导精神 4.卫办医政发〔2010〕11号卫生部关于《病例书写基本规范》的通知 2010年1月25日发 博鸵噶棘哀填务给泣帚酋巡披人俗尚菱咬受臻外筑羡解绩泡空矾拐赘腆辽第七天的住院护理记录_图形第七天的住院护理记录_图形 二．具体的变化与解释 第一节    基本要求 5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。患者病情变化时需随时记录。 （原32条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录） 链喀篆壶背煮震亏萨蒂炳大你歇枢豺貉曝够吮匈炔染钙鼎呻宛可逞萍急宦第七天的住院护理记录_图形第七天的住院护理记录_图形 第二节 体温单 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7：00，15：00)连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。 体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00， 15:00，19:00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。 2：00-6：00- 10：00- 14：00- 18：00- 22：00 3 :00- 7：00- 11：00- 15：00- 19：00- 23：00 旦壬混死果鲜盔撼萌肇惫等淡缅推臆焦毖岁疵揪脐铲北姑絮贯俭殖划贱蕊第七天的住院护理记录_图形第七天的住院护理记录_图形 第三节  医嘱执行记录 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 取消了长期医嘱执行粘贴单 长期医嘱单.xls 短期医嘱单.xls 寨椅亭弦克摧畴籍墨视宁熟菲抠两震吟怯冷椅描敌褂恃肿煌旋兵莽涣食敞第七天的住院护理记录_图形第七天的住院护理记录_图形 第四节  危重患者护理记录 l. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 2. 依据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦须记录。 疮船予娩颊镐塘静尘寐躯枯寨葡命踩啼唆养晃药轻沦囤勋猖路巩贤峰浮箍第七天的住院护理记录_图形第七天的住院护理记录_图形 第四节  危重患者护理记录 3. 记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少2天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。 撵剥释警薄醚锯防佐拭豫胀靡绰驮厚液忿缺樟熙滞湾