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様式1　学校給食における食物アレルギー調査のお願い （1-1新規用、1-2在校生用） 様式2　学校生活管理指導表（表面?裏面） 様式3　面談票（食物アレルギー） 様式4　食物アレルギー対応食　実施申請書（新規用） 様式5　食物アレルギー対応食　実施申請書（継続用） 様式6　食物アレルギー個人調査票（表面?裏面） 様式7　食物アレルギー対応児童生徒一覧表 様式8　食物アレルギー対応　記入例1,2 学校給食におけるアレルギー対応に関る書類の提出 各種様式の保存期間 　 　平成　　年　　月　　日 保護者各位 　札幌市立　　　　　小中学校 校長　　　　　　　　　　　 学校給食における食物アレルギー調査のお願い 　　保護者の皆様におかれましては、ますますご健勝のこととお喜び申し上げます。 　　さて、学校では全児童生徒を対象に給食を実施していますが、特定の食品でアレルギ ー症状を起こす児童生徒の状況等について事前に把握したいと考えています。つきまし ては、下記の用紙に必要事項をご記入の上　　　月　　　日（　　）までに必ずご提出 ください。（毎年全員に提出していただく調査です。） キ　　リ　　ト　　リ 　　年　　組　　児童生徒氏名　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⅠとⅡについてご記入ください。 Ⅰ①　食物アレルギーがありますか。 　　（　　　）ある～質問②へ　　　　　　　　　（　　　）とくにない～質問Ⅱへ　　 ①であると答えた方は、下記の質問にお答えください。 　　　食物アレルギーの原因となる食品名と症状をお書きください。 食品名 症状など 医療機関受診の有無 （例） 鶏卵（生） （例）生で食べたときに湿疹が出る。 　加熱すると食べられる。 有　　　無 　 有　　　無 　 有　　　無 有　　　無 有　　　無 Ⅱ①　医師により乳糖不耐症と診断されていますか？ 　　　（　　　　）　診断されている　　　　　（　　　）　診断されていない 診断されていない方は、ここで質問終了です。 乳糖不耐症と診断され、牛乳を止められていますか？ 　　　（　　　　）　止められている　　　　　（　　　）　止められていない  　平成　　年　　月　　日 保護者各位 　札幌市立　　　　　小中学校 校長　　　　　　　　　　　 学校給食における食物アレルギー調査のお願い 　　保護者の皆様におかれましては、ますますご健勝のこととお喜び申し上げます。 　　さて、学校では全児童生徒を対象に給食を実施していますが、特定の食品でアレルギ ー症状を起こす児童生徒の状況等について事前に把握したいと考えています。つきまし ては、下記の用紙に必要事項をご記入の上　　　月　　　日（　　）までに必ずご提出 ください。（毎年全員に提出していただく調査です。） キ　　リ　　ト　　リ 　　年　　組　　児童生徒氏名　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ⅠとⅡについてご記入ください。 Ⅰ①　食物アレルギーがありますか。 　　（　　　）ある～質問②，③へ　　　　　　　　（　　　）とくにない～質問Ⅱへ　　 ②　①であると答えた方は、下記の質問にお答えください。 　　　食物アレルギーの原因となる食品名と症状をお書きください。 　　　※前回調査以降にアレルギー症状が出た食品がある場合「新規」の欄にご記入ください。 食品名 症状など 医療機関受診の有無 （例） 鶏卵（生） （例）生で食べると湿疹がでる。 加熱すると食べられる。 有　　　無 　　 継続 有　　　無 有　　　無 有　　　無 新規 有　　　無 ③　前回調査以降、アレルギー対応が必要なくなった食品はありますか。 　（　　　　）　ある～質問④へ　　　　　（　　　）　ない～質問Ⅱへ ④　あると答えた方は、食品名をお書きください。食品名（　　　　　　　　　　　） Ⅱ①　医師により乳糖不耐症と診断されていますか？ 　　　（　　　　）　診断されている～②へ　　（　　　）　診断されていない～質問終了 ②　乳糖不耐症と診断され、牛乳を止められていますか？ 　　　（　　　　）　止められている　　　　　（　　　）　止められていない 　  　　　 表面 裏面 面談票（食物アレルギー） 児童生徒氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　男?女 保護者氏名 連絡先　（　　　　　　　－　　　　　　　－　　　　　　　） □１　原因となる食品?症状がでる量?加熱したら食べられるかについて教えてください。 　　例：原因食品が卵の場合　揚げ物のつなぎ程度であれば食べられるか等を確認する 原因食品 症状がでる量 加熱し