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CRRT治疗AKI的几个问题 大连医科大学附属二院 肾内科 赵久阳 AKI透析方式的选择 CRRT治疗时机 CRRT治疗剂量 CRRT终止指征 CRRT被视为优先疗法，从而成为ICU治疗AKI的首选 AKI透析方式的选择：CRRT? IHD? CRRT 不优于IHD! 上述研究结果与认为CRRT转归优于IHD的传统观点明显不符！ 就现有透析技术而言IHD是否已经变得更安全，更有效？ CRRT是否可能没有以前所认为的那样安全和／或有效？ CRRT与IHD 治疗AKI效果研究的问题 1. 使用生存率来判断两者差异是否过于严厉? 对一个具体的ICU重症AKI患者使用单一的透析模式是否恰当？ 研究的样本选择问题，是否严格做到随机？ 从2009年以来的研究表明，至少CRRT对容量负荷的掌控是优于IHD的，同时容量负荷和AKI患者的预后是显著相关的，从侧面也反应出CRRT的一个优势； 5. 目前最大的关于CRRT治疗AKI的研究可以看出生存率发生了很大的变化，Renal研究的生存率甚至达到60%，已高出原先研究提出的40-50%。 危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊 CRRT的缺点： 花费大，机器贵； 需要专业的医护团队； 治疗时间长，治疗期间不能外出治疗、检查等。 CRRT与AKI：目前结论 在大多数发达国家，连续性肾脏替代治疗（CRRT)作为ICU中处理急性肾损害（AKI）的较优选择。虽然（CRRT)在被广泛使用，但目前仍缺乏明确的证据表明CRRT比间歇血透（IHD）可以明显改善病人的预后。 基于目前研究资料和临床实际治疗情况，CRRT和IHD应该是可以相互依存的，对于同一位患者在病情发展的不同阶段是可以采用不同的治疗方式的，最大化兼顾两者优点。 对于重症AKI患者而言，往往合并MODS或血流动力学不稳定，早期可采用CRRT，患者病情趋稳时，可能IHD就足够。 但如何掌握这个度，需要医生有丰富的临床经验。 CRRT方式的选择 目前没有研究能说明CVVH和CVVHDF哪种模式更具有优势。因CRRT面对的重症患者有对中大分子物质清除的需求，应采用以对流方式为主的治疗模式 。CVVHDF看似对大中小分子物质兼顾，但据研究CVVH对小分子物质的清除也很满意。所以，我们认为讨论CVVH和CVVHDF两种模式可能意义不大，对溶质清除效率影响最大的还是剂量。 CRRT方式的选择 CVVHD?：重症患者是CRRT的主要人群，因此对中大分子物质的清除是需要的，而该模式不足之处正在于此，因此临床上应用较少，是最有可能被SLED取代。 SLED?：是目前ICU常用的一种模式，具有较多方面的优势。目前也被称作Hybrid RRT，似乎结合了CRRT和IHD双方面的优势 AKI透析方式的选择 CRRT治疗时机 CRRT治疗剂量 CRRT终止指征 关于CRRT治疗AKI的治疗时机研究越来越倾向于使用RIFLE分期来界定AKI的介入时机。根据目前的文献和多数学者的经验，都支持早期介入能取得较好的效果。 AKI透析方式的选择 CRRT治疗时机 CRRT治疗剂量 CRRT终止指征 CRRT的最佳治疗剂量是目前争论的焦点和研究的热点： We recommend delivering an effluent volume of 20–25 ml/kg/h for CRRT in AKI. This will usually require a higher prescription of effluent volume. CRRT剂量的研究 AKI替代治疗的剂量研究 Clinical Trials Evaluating Dialysis Dose in AKI During the Last Decade CRRT剂量的研究 2000年，Ronco等率先提出了CRRT治疗剂量对预后的影响。 CRRT剂量的研究 2006年Saudan等也发现在CVVH的治疗剂量基础上加上一定的透析剂量（CVVHDF），能显著提高AKI患者的生存率。 但遗憾的是，2008年ATN研究及2009年的RENAL研究均是大样本多中心的随机对照试验，且均发现不同CRRT治疗剂量组的AKI患者生存率并没有显著性差异。 ATN与RENAL研究尚存在不足： 试验均未采用双盲法，可能存在选择性偏倚； 低剂量组和高剂量组的剂量差别偏小； （试验的高剂量组实际完成剂量均不到35ml/kg/h，而目前认为标准CRRT剂量为20～35 ml/kg/h，大于42.8 ml/kg/h