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系统论事故致因模型 SSE 10 本节内容 复习 • 7.23事故的WBA分析结果 • 事件链模型的特点及问题 • 传染病学模型的特点及问题 基于系统论的事故模型 • 系统论和系统思维 • 系统论的核心概念 • 系统论事故模型的特点和代表性方法 STAMP模型 • 目的 • 基本假设 • 核心概念 事件链模型（1） 事件链总是存在初始点。提出根原因（Root Cause）概 念，即每条事件链总是存在唯一的跟原因。 事件之间有清楚的因果关系，意外事件的影响通过因果链 传播出去。 事故分析的目的就 是找出这一因果链 ，即从事故出发反 绎推理出其原因。 Analysis Results from Event Chain 事件链模型的问题 在事件链模型中事件之间的（或多米诺骨牌之间 的或瑞士奶酪片之间的）因果关系需要是直接的 和线性的 事件链中