附件一：登革热病媒蚊孳生源自我检查表.DOC

登革熱病媒蚊孳生源自我檢查表 檢查日期： 年 月 日 檢查地點： 縣(市) 鄉鎮市(區) 村(里) 路(街) 段 巷　　號 一．您的住家屋外或周圍環境是否有下列容器： 1.空瓶、空罐 2.陶甕、水缸 3.杯子、碟子、盤子、碗 4.鍋、壺 5.保麗龍製品或塑膠製品、免洗餐具 6.桶子(木桶、鐵桶、塑膠桶等) 7.椰子殼 8.廢輪胎、廢安全帽 9.屋簷旁排水管、帆布、遮雨棚 10.廢棄冰箱、洗衣機、馬桶或水族箱 11.不使用或未加蓋的水塔（蓄水塔） 12.未使用中的冷氣、冷卻水塔、冷飲櫃 13.大型儲水桶有無加蓋或蓋細紗網 14.寵物水盤、雞、鴨、家禽、鳥籠或鴿舍內飲水槽、馬槽水 15.積水地下室 16.地下室內的集水井 17.自來水表或瓦斯表 18.門外信箱 19.燒金紙的桶子 20.雨鞋、雨衣 21.天然積水容器（竹籬笆竹節頂端、竹筒、樹幹上的樹洞、大型樹葉） 22.旗座水泥樁上及其他可積水之水管 23.假山造型水池（凹槽處）、冷氣機滴水 24.水溝是否積水有孑孓孳生 25.其他(任何容器或雜物) 二．您的住宅內是否有下列容器？ 26.花盤、花瓶、插水生植物容器（如：萬年青、黃金葛等）27.澆花灑水桶、花盆盆栽底盤 28.貯水容器(水缸、水泥槽、水桶、陶甕等或盛裝寵物飲水容器) 29.冰箱底盤、烘碗機底盤、開飲機底盤、泡茶用水盤 30.其他 計 註1：本表在學校、社區實施宣導或追蹤執行情形時使用(內容可依實施種類之實際情況調整)。 2：發現大型髒亂點/孳生源請以電話通知當地環保局/衛生局。