风湿性二尖瓣修复的优势和方.ppt

* * 风湿性二尖瓣修复的优势和方法 二尖瓣成形的优势 恢复二尖瓣的正常形态及运动，恢复正常对合关闭功能 保存二尖瓣全部附属结构 心脏的正常几何形态 更好的血流动力学，更佳的心功能 无需长期抗凝 抉择 对风湿性二尖瓣病变应尽可能地修复，尤其对于: 年轻病人 有怀孕需要 对药物治疗依从性差 不具备良好的保健随访体系 对于高龄病人合并复杂的病理改变，有较多的合并症，可以实施二尖瓣生物瓣置换 二尖瓣动力学——舒张期 最大限度开放 瓣叶腱索的顺应 瓣环扩张 不对称开放 血流 中央 侧方 前瓣引导血流向心尖 后瓣对血流也很关键因为占瓣环的三分之二 二尖瓣动力学——收缩期 I型 瓣环 左心室收缩 瓣叶运动近似于 横向运动 严密闭合 左心室几何形态的改变 对合 瓣叶呈波浪形 张力最小 ! 风湿性二尖瓣病变 : 后瓣的梗阻 关键的动力学改变 后瓣严重钙化或 纤维化的斑块 阻碍血流 上交界粘连 需要切除此类斑块 以改善二尖瓣血流 风湿性二尖瓣病变: 腱索造成梗阻 腱索的增厚和融合阻碍二尖瓣的运动和开放 切除这些腱索 可以改善二尖瓣的运动和瓣口的开放 风湿性二尖瓣病变: 瓣叶增厚 腱索运动受限 关键动力学改变 瓣叶增厚和腱索活动受限妨碍瓣叶良好对合 剥离瓣叶增厚的纤维组织，切断 挛缩的腱索 可以改善瓣叶对合改善应力的分布 取得更好的效果! 风湿性二尖瓣病变: 前瓣钙化 前瓣钙化: 2 个选择 当钙化灶尚未深入浸润到瓣叶组织全层时可以剔除钙化灶 当钙化灶浸润深度达到整个瓣叶全层，切除钙化，用自体心包和PTFE人工腱索重建瓣叶和腱索 常常需要对融合腱索实施开窗术 , 并且进一步切开乳头肌，以恢复良好顺应性. 严重的瓣叶挛缩，此时常需要进行瓣叶扩大 风湿性二尖瓣病变: 瓣叶扩大 严重瓣叶挛缩的病例常常需要进行瓣叶扩大 瓣叶扩大 前瓣或后瓣均可进行瓣叶扩大 扩大前瓣面积，可以使用较大成形环，需要切除缩短的二级腱索, 瓣叶可以恢复正常的运动幅度和运动方向 前瓣切口靠近瓣叶心房连接，切口向两侧延伸应超过瓣交界水平，以扩大挛缩的瓣交界，确保正常的瓣叶闭合。 风湿性二尖瓣病变: 瓣叶畸形 瓣叶畸形: 即使腱索质地长度正常，因为风湿病变引起瓣叶本身的变形冗余可以导致瓣叶对合不良 重新定位缝合 采用瓣环作为参照点对恢复瓣叶的正常对合水平 风湿性二尖瓣成形常规步骤 交界融合: 瓣叶交界切开 为防止造成关闭不全切口应距离交界对应瓣环5mm 风湿性二尖瓣成形常规步骤 交界融合:交界切开 完成交界切开，切口边缘两侧至少保留一条腱索 切开乳头肌，切开的空间足以容纳心内吸引器头。 风湿性二尖瓣成形常规步骤 瓣叶增厚、挛缩、钙化：瓣叶削薄 首先在瓣叶、瓣环结合部钝性分离出适当平面 将增厚的纤维组织