様式第1号（第5条関系）.docVIP

別記 様式第１号（第７条関係） 整理番号 補助金交付申請書 年　月　日 　日南市長　様 申請者の住所 申請者の氏名　　　　　　　　　　　 電話　　（　　　）　　　　　 　　　　年度日南市木造住宅耐震診断?改修補助事業について補助金の交付を受けたいので、日南市補助金等交付規則を承知のうえ、関係書類を添えて下記のとおり申請します。 記 １　交付を受けようとする補助事業名 日南市木造住宅耐震診断?改修補助事業 ２　交付を受けようとする補助金等の額 ３　補助事業の種別 □木造住宅耐震診断補助 □木造住宅耐震補強設計費用補助 □木造住宅耐震改修補助 ４　補助事業の執行に関する事業計画書（別紙） ５　誓約書兼同意書（別紙） 　 別紙　事業計画書（木造住宅耐震診断の場合） 住宅の所有者氏名 居住者の氏名 住 宅 所 在 地 日南市 住　宅　種　別 専用住宅?(　　　　　)併用住宅 建　築　時　期 明?大?昭　　　年　　　月頃 規　　　　　模 　１階　　　　㎡　?　２階　　　　㎡　：　計　　　　㎡ 診断予定実施時期 　　　　年　　　月頃 添　付　書　類 １　配置図 ２　建物写真（外観） ３　補助対象費用の見積書写し ４　建築時期のわかる書類の写し ５　納税証明書（市税が滞納の無いことを証明する書類） ６　住民票の写し、運転免許所等申請者の住所を確かめるに足りる資料の写し ７　その他市長が必要と認める書類（耐震診断士登録証の写し） 付近位置図 別紙　事業計画書（木造住宅耐震補強設計補助の場合） 住宅の所有者氏名 居住者の氏名 住 宅 所 在 地 日南市 住　宅　種　別 専用住宅?(　　　　　)併用住宅 建　築　時　期 明?大?昭　　　年　　　月頃 規　　　　　模 　１階　　　　㎡　?　２階　　　　㎡　：　計　　　　㎡ 収支予算 収入の部 支出の部 市補助金 (消費税含む) ③　　　　円 設計費（実費） (消費税含む) ①　　　　円 自己資金 　　　　　円 計 　　　　　円 計 　　　　　円 ①×２／３　　　　　　　　　　　　　＝②　　　　　　　円 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（千円未満切捨） ②と１０万円のいずれか小さい額　　　＝③　　　　　　　円 添　付　書　類 １　配置図 ２　各階平面図 ３　建物写真（外観） ４　補助対象費用の見積書写し ５　建築時期のわかる書類の写し ６　納税証明書（市税が滞納の無いことを証明する書類） ７　住民票の写し、運転免許所等申請者の住所を確かめるに足りる資料の写し ８　その他市長が必要と認める書類（耐震診断士登録証の写し） 別紙事業計画書（耐震改修工事補助） 住宅所有者 住宅所在地 日南市 住宅種別 □専用住宅?□(　　　　　)併用住宅 建築時期 明?大?昭　　　年　　　月頃 規　　　模 　１階　　　　　　㎡　?　２階　　　　　　㎡　：　計　　　　　　㎡ 木造住宅 耐震診断 の結果 改修前総合判定 　　　　　　点 ２階　X方向　　点　Y方向　　点 １階　X方向　　点　Y方向　　点 耐震診断者氏名 　　　　　　　　　　　　 宮崎県木造住宅耐震診断士　第Ｈ　　－　　　号 耐震補強 設計 改修後（補強後）総合判定 　　　　　　点 ２階　X方向　　点　Y方向　　点 １階　X方向　　点　Y方向　　点 耐震補強設計者 　　　　　　　　　　　　 宮崎県木造住宅耐震診断士　　　第Ｈ　　－　　　号 契約日 平成　　年　　月　　日 平成　　年　　月　　日 耐震改修 工事監理予定者 　　　　　　　　　　　 建築士事務所名（　　　　　　　　　　　） （　　）級建築士（　　）登録　第　　　　　　　号 工事施工予定者 契約予定日　　年　　月　　日 平成　　年　　月　　日 完了予定日 平成　　年　　月　　日 収支予算 収入の部 支出の部 　市補助金 （消費税含む） ?　　　　　　 円 工事費（実費） （消費税含む） ?　　　　 円 自己資金 　　　　　　　 円 計 　　　　　　　 円 計 　　　　　　　 円 市補助金 の計算 ?延べ面積　　　　 ㎡　×　３３，５００円／㎡ ＝?　 　　　　　　円 　（?と?のいずれか小さい額）　　　　　　　　＝?　　　　 　　　円 【上部構造評点が０．７未満の場合】 　?　×　１／２　　　　　　　　　　　　　 ＝?　 　　　 　円 　　?と７５万円のいずれか小さい額 　　　　　 ＝?　 　　 　円 【上部構造評点が０．７以上１．０未満の場合】 　　?　×　１／３　　　　　　　　　　　　 　 ＝?