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様式第H-5号(第6条、第15条、第37条関係) 受付番号 受付年月日 評定番号 評定年月日 低圧耐火ケーブル接続部（大型加熱炉）型式評定申請書（新規?更新） 年 　月 　 日 一般社団法人電線総合技術センター会長殿 住所； 申請者名； 担当責任者氏名（役職名?氏名及び電話番号） 　　　?印 （次の製造者名等は連名申請の場合のみ記入してください。） 住所; 製造者名; 担当責任者氏名（役職名?氏名及び電話番号） 　　?印 低圧耐火ケーブル接続部（大型加熱炉）の型式評定を受けたいので下記のとおり申請します。 なお、型式評定を取得した際には、「日本電線工業会規格への技術基準適合性の評定に関する規則（JDD09101）」を遵守いたします。 注１　連名申請の場合は、品質保証協定書（写１部）を添付してください。 注２　更新申請又は申請者若しくは製造事業者が既に評定を取得している型式について連名 申請する場合は、次の表1を記入し当該型式に係る評定証書（写１部）を添付してください。 注３　今回の申請が既に申請者が評定を取得している型式の性能を包含する場合には、包含される型式に関して次の表２を記入し、当該型式に係る評定証書（写１部）を添付してください。 記 表1 評定番号 表２ 評定番号 有効期限 　年　月　日 評定取得年月日 　年　月　日 １．品名及び工場又は事業場 １－１　品名 品名 製品試験用試料の線心数?サイズ(型式認定番号) 低圧耐火ケーブル接続部（大型加熱炉） １－２　評定に係る製品を製造する工場又は事業場の名称及び住所 　　名称； 住所； ２．型式区分 区分欄の選択肢の中から該当するものに○をつけ、及び必要事項を記入してください。 要素 区分 １種類 (１) 露出用：仕上外径（平形は長径）は100mmを超え270mm以下 (２) 電線管用：仕上外径（平形は長径）は82.4mmを超え270mm以下 ２シースの主材料 (１) ビニル (２) クロロプレンゴム (３) 耐燃性ポリエチレン (４) その他(材料名　　　　　　　) ３絶縁体の主材料 (１) ビニル (２) 耐熱性ビニル (３) ポリエチレン (４) 架橋ポリエチレン (５) エチレンプロピレンゴム (６) その他(材料名　　　　　　　) ４耐火層の主材料 　　（複数選択可） (１) 両面ガラスマイカ (２) 片面ガラスマイカ (３) 両面フィルムマイカ (４) 片面フィルムマイカ (５) 両面紙マイカ (６) 片面紙マイカ (７) パラレルヤーン片面フィルムマイカ (８) 塗料塗布した片面ガラスマイカ (９) ガラス繊維 (10) その他(材料名　　　　　　　) ５耐火層の構造 　　（複数選択可） (１) 導体上 (２) 絶縁線心上及び（又は）線心より合せ上 (３)その他（　　　　　　　　　　） ６線心数 (１) 単心 (２) 多心 (ａ) 一括シース形（注１） (ｂ) 各心シース形 ７導体の太さ (１) 公称断面積が1000mm2を超えるもの：単心用 (２) 公称断面積が325mm2を超えるもの：多心用 ８遮へいの構造 （複数選択可） (１) なし (２) 一括遮へい (３) 各心遮へい、各対遮へい又は部分遮へい ９遮へいの主材料（複数選択可） 〔上記８（遮蔽の構造）が(２)、(３)の場合に適用する。ただし、アルミニウム製は、不可とする。〕 (１) 金属テープ (２) 金属編組 (３) 金属線横巻き (４) その他(材料名　　　　　　　) 注１）一括シース形は、各心シース形を含むことができる。 注２)自己支持形ケーブルのうち、①巻付け形（参考―図１）及び　②ラッシング形（参考―図2）の構造は、上記区分に含まれるものとする。 ３．適用範囲 適用ケーブルのサイズ範囲を記入してください。 種 類 範 　　 囲 直 線 接 続 （例）２～３心　×　４００～１０００㎜２ ４． 接続部の構造 　(1) 使用材料（材料名を書くこと。） 　(2) 接続工法（工法の手順を書くこと。） (3) 接続図（図にはサイズ毎の主要寸法を書くこと。） (4) その他 （図面を別添する場合には、申請者名,図面番号を記載すること。） ５．品質管理に関する書類 新規申請又は更新