花样盛年慈善基金会重症地中海贫血患儿骨髓移植手术治疗项目资助 .doc

花样盛年慈善基金会重症地中海贫血患儿骨髓移植手术治疗项目 资助申请书 花样盛年慈善基金会重症地中海贫血患儿骨髓移植手术治疗项目组： 我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有重症地中海贫血，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向花样盛年慈善基金会重症地中海贫血患儿骨髓移植手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。 作为监护人，我们充分了解重症地中海贫血患儿骨髓移植手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，花样盛年慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该项目，花样盛年慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影、电视、微信、网站等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 监护人：_____________（签字） 2O 年 月 日 注：患者填写申请表后需要提供以下资料： （1）家庭户主身份证、户口本复印件； （2）低保证或优抚证或低保边缘户审批表复印件； （3）县、乡民政部门出具的其家庭经济状况的证明； （4）重症地中海贫血诊断及相关医院病史复印件资料； （5）本申请书请下载后打印，用手工填写。 （本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助） 花样盛年慈善基金会重症地中海贫血患儿骨髓移植手术治疗项目 资助申请审核评估表 一、基础资料 患者姓名 性 别 出生年月 家庭地址 联系电话 民族 监护人姓名 与患者关系 身份证号码 家庭成员 姓名 与患儿关系 年龄 职业 家庭年总收入 当地人均年收入 备注：职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他） 村委会、乡镇政府 审核意见 （家庭情况是否属实） 20 年 月 日 20 年 月 日 （ 盖章 ） （ 盖章 ） 居委会、街道办事处审核意见（城镇患儿） 居委会、街道办事处 审核意见 （家庭情况是否属实） 20 年 月 日 20 年 月 日 （ 盖章 ） （ 盖章 ） 此表须附有由监护人或村委会、居委会提供的患儿家庭情况书面说明，须经村委会、乡镇政府/居委会、街道办事处审核同意、盖章有效。 家庭情况简介 家庭经济收入来源： 支出情况： 本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。 申请人签字： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 时间 ：20 年 月 日 注：1、患儿家庭情况简介： 由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印， 同时，要有3位证明人为该书面材料的真实性亲笔签名作证，同时写上此3位证明人的联系电话，家庭地址以及身份证号码。 2、家庭困难情况自述 要求： 1.手写。 2.内容尽量详细，主要描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。 3.必须本人在本页签名， 花样盛年慈善基金会重症地中海贫血患儿骨髓移植手术治疗项目 资助申请审核批复表 秘书长 审核意见 理事会 复核意见 理事长（授权人） 签字 财务拨款账号及拨款日期 经办人： 经办日期：20 年 月 日 附表： 花样盛年地贫儿资助申请情况一览表（必填） 患儿姓名 年龄 疾病诊断程度 匹配骨髓源 安排手术医院 主治医生姓名 主治医生电话