介护保険要介护认定要支援更新认定申请书.PDF

様式　第２号の２ ※裏面もご記入ください。 介護保険要介護認定・要支援更新認定申請書 苫小牧市長　様 次のとおり申請します。 被 保 険 者 番 号 0 0 0 0 申請年月日 平成　　 年　 　月　　 日 フ リ ガ ナ 明治・大正・昭和 生年月日 年　 　月　　 日 氏 名 性別 男　・　女 被 〒 住 所 電話番号 保 前 回 の 要 介 護 要介護状態区分　　１ 　２ 　３　 ４ 　５　 経過的要介護　　　要支援状態区分　　 １ 　２ 認 定 結 果 等 有効期間　　　　平成　　　年　　　月　　　日　　　から　　平成　　　年　　　月　　　日まで 険 現在の入院 ・入所 施設名等 所在地 期間 の有無 （短期 入所含 ） （介護施設・医療施設） 有　・　無 者 　（　　　　号室） 　　 年　　月　　日～　 　年　　月　　日 介 護補償 給 付等 の受給 の有 無 無 ・ 有 (補償給付名称 ) 送付先変更 □あり □なし 特 記 事 項 個人番号 カード確認　・　職権記載 ※提出代行者のみ押印 本人との関係 申請者氏名 又は 印 提出代行者名称 〒 申 請 者 住 所 電話番号 主治医の氏名 医療機関名 主 (診療科目) 治 〒 最近の受診 月 日 医 所 在 地 (予定日含む) 電話番号 受診頻度 　　 回/ ヶ月 2号被保険者(40歳から６４歳までの医療保険加入者)のみ記入し、医療保険者証の写しを添付 医 療 保 険 者 名 医療保険被保険者証記号番号 特 定 疾 病 　介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認 定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を、苫小牧市から地域包括支援センタ－、居宅介護支援事業所、居宅サービス事業者 若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。 　又