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（別紙様式） 平成　　年　　月　　日 団体名　　　　　　　　　　　　　 ○事務所所在地 住所 〒 （　内?気付?方　） ＴＥＬ ＦＡＸ 団体ＵＲＬ ※上記の住所、ＴＥＬ、ＦＡＸ、団体ＵＲＬについては、本会ホームページに掲載いたしますので、予め御承知置きください。 ※所在地が事業所や個人宅等の場合は、その詳細まで御記入ください。 （例：○○株式会社○○部○○課内、○○気付、○○様方等） ○書類送付先 住所 〒 （　内?気付?方　） ※事務所所在地と異なる場合は御記入ください。 ○事務担当者連絡先（必ず日中に連絡のとれる先を御記入ください） (フリガナ) 氏名 住所 〒 （　内?気付?方　） 職業 (勤務先) （　　　　　　部　　　　　　課内） ＴＥＬ 固定電話　　　　　　　（　　　　　　　） 携帯電話　　　　　　　（　　　　　　　） ＦＡＸ 　　　　　　　　　　　（　　　　　　　） Ｅ－ｍａｉｌ ○役員氏名 (フリガナ) 会長 (フリガナ) 理事長 (フリガナ) 事務局長 ※役員名簿の提出を併せてお願いいたします。 ○所属加盟団体及び登録者数 加盟団体数 団体 ※市町村加盟団体 ※加盟競技団体 ※平成２８年度登録者数（確定）を御記入ください。　（加盟競技団体記入） 登録者数 選　　　　　手 指導者 小学生 中学生 高校生 大学生 社会人 男 女 合　　計 ※１　登録団体の一覧を合わせてご提出ください。 ※２　対象者が指導者兼選手の場合は「選手」としてください。 ※３　上記登録者数について、特記事項があればご記入ください。 ○取引銀行口座名 銀行名 支店名 預金種目 普　　通　?当　　座 口座番号 (フリガナ) 口座名義 ※補助金等の振込がある団体は御記入ください。 ※上記の記載内容に変更が生じた場合は、本会まで御連絡ください。