初诊诊疗録肌.docVIP

　　　　　　　　初診診療録（肌治療）　2016-7　　　　年　　　月　　　日　 №　　　- フリガナ　　　 性別 年齢 生年月日 職業 お名前 男?女 才 昭和?平成 　　年　　月　　　日 現住所 〒　　　　　－　　　 携帯 携帯番号は必ずご記入ください ‐　　　　‐ 自宅電話 ‐　　　　‐ E－mail ＠ 勤務先 あなたのお悩みに○をつけてください。2つ以上ある方は治療優先順位を書いてください。 （）シミ（色素沈着）　そばかす（雀卵斑） （）くすみクたるみ　Photorejuvenation（美肌）（美顔） （）シワアンチエイシング（皮膚の若返り） （）ニキビ痕の改善　（赤ニキビ、茶ニキビ）（）毛穴の開大改善（毛孔開大） （）赤ら顔毛細血管拡張症赤鼻 （）ホクロ（黒子） （）シワたるみ（お腹のシワタルミ額の深いシワ） アトピー性皮膚炎　　光線過敏症（紫外線?太陽光線）　　肝炎　　HIV アレルギー性疾患　（気管支喘息?アレルギー性鼻炎?アレルギー性結膜炎?食物アレルギー） 血液疾患（　貧血?白血病?紫斑病?その他　　　　　　）　　ジンマシン　　　ない 現在服用している薬はありますか？　（ない　　ある） ※ある方は、薬剤名がわかれば記入してください。お薬手帳をお持ちの方は、記入不要です。 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 薬のアレルギーはありますか？ （ない　ある）※ある方は、記入してください。 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 女性の方は、現在妊娠の可能性はありますか？　（ない　　ある） 以下の事項がある方は○を付けて下さい。 日焼けや炎症等での色素沈着　（ない　ある　　部位：　　　　　　　　　　　　　　　　） 皮膚炎（ケロイド?活動型にきび?アトピー症状の強い皮膚炎?創傷のある方?ヘルペス感染 （ない　ある　部位：　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　）　　 治療部位にホクロ?刺青?アートメイク（ない　　ある　部位：　　　　　　　　　 　　） 以下の薬の使用歴はありますか。　また、副作用の有無について　　　　　　　　　　　　　　　　 ハイドロキノン（ない　　ある）　　トレチノイン（ない　　ある） レチノール　　（ない　　ある）　　ビタミンＣ　（ない　　ある）　　　　　　 副作用のあった方は、具体的に記入をお願い致します。 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　 最近日焼けをしましたか？（ない　　ある　１ヶ月以内?３ヶ月以内?６ヶ月以内?１年以内） スキンタイプは、以下のどのタイプですか？ （　）Ⅰ型：白人 （　）Ⅱ型：日焼けをすると赤くなるめったに黒くならない （　）Ⅲ型：日焼けをすると時々赤くなる時々黒くなる （　）Ⅳ型：日焼をしてもめったに赤くならない　だいたい黒くなる （　）Ⅴ型：日焼をしても赤くならない　絶対黒くなる （　）Ⅵ型：黒人 治療における注意事項 妊娠中は禁忌です。お申し出下さい。 皮膚がんの方は禁忌です。 治療中に注意する薬剤には、以下の薬剤があります。 Ａ　ニキビ治療薬ディフェリンゲルを使用している方は、治療部位が強く反応する事があります。（発赤?腫張?火傷?皮膚の落屑等） Ｂ　アキュテイン（イソトレチノイン内服薬）の使用（過去6ヶ月間使用している方は治療不可） Ｃ　アスピリン、イブプロフェイン、ハーブ類（セントジョンズワート）抗擬固剤 ●上記薬剤を服用していると照射後、紫斑や青あざ?皮下出血等の発生の危険性が高まります。 日光過敏症を誘発する薬剤（テトラサイクリン系、ニューキノロン系）を服用している場合は、テスト照射の臨床反応にあわせて、患者のトリートメントパラメーターを調節する必要がありますので上記薬剤内服の方はお申し出ください。 ペースメーカーや除細動器が入っている方はその主治医に許可をもらってください。 治療部位に美容形成?歯科手術等でインプラントやプロテーゼが入っている方はお申し出ください。 治療前には、化粧?日焼け止めクリームはすべて落としていただきます。 当院の肌治療は以下になります。興味あるものに○を付けてください。（Ａ～Ｊ） ※わからない方は、記入不要です。 Ａ:インフィニ　ハイブリット 　世界初ＨＹＢＲＩＤ　フラクショナル　ＲＦ 強力なリフトアップ?小ジワ?肌のたるみ?肌質改善（ハリ?キメ?スキンタイトニング）毛穴開大?毛穴の黒ずみ?ニキビ痕?妊娠線?線状萎縮?瘢痕改善?多汗症 Ｂ：スペクトラ多機能を持った最先端の多目的レーザー機器 すべての色素性病変　表在性色素斑：老人性色素斑?そばかす?