国民年金诊断书厚生年金保険.PDF

（ 　 変　 更　 後　 ） 様式第120号の３ 国 民 年 金 肢 厚生年金保険 診　 　 断　 　 書 （ 肢体の障害用） （ フ リ ガナ） 昭和 生年月日 年 月 日生 ( 歳） 性別 男　 ・ 　 女 氏 名 平成 住所地の郵便番号 　 　 　 　 　 　 　 都道 郡市 住 所 　 　 　 　 　 　 　 府県 区 ① 昭和 診 療 録 で 確 認 本 「 　 障害の原因 ② 傷病の発生年月日 平成 年 月　 　 日 本 人 の 申 立 て 人 診 （ 年 月 日） の 療 　 と なっ た 診 療 録 で 確 認 申 録 　 傷病名 ③ ①のため初めて医 昭和 年 月　 　 日 本 人 の 申 立 て 立 で 　 師の診療を 受けた日 平成 （ 年 月 日） て 確 認 」 の ④傷病の原因 ⑤既存 場 　 又は誘因 初診年月日（ 昭和・ 平成　 　 　 年　 　 　 月　 　 　 日） 　 障害 ⑥ 既往症 合 ま