勘案事项整理票（居宅施设）.doc

作成年月日 作成者氏名 利用者氏名 サービス利用量案 介護給付 □ 居宅介護 （ホームヘルプ） 身体介護 時間／月 □ １人付 時間／月 □ ２人付 時間／月 家事援助 時間／月 通院等介助 〔身介 有?無〕 時間／月 □ １人付 時間／月 □ ２人付 時間／月 通院等乗降介助 回／月 □ 重度訪問介護 時間／月 □ １人付 時間／月 □ ２人付 時間／月 うち移動中介護加算 時間／月 □ １人付 時間／月 □ ２人付 時間／月 □ 行動援護 時間／月 □ １人付 時間／月 □ ２人付 時間／月 □ 同行援護 時間／月 □ １人付 時間／月 □ ２人付 時間／月 □ 重度障害者等包括支援 時間／月 □ １人付 時間／月 □ ２人付 時間／月 □ 共同生活介護(ケアホーム) 〔新規?継続〕 日／月 □ 施設入所支援〔新規?継続〕 日／月 □ 療養介護〔新規?継続〕 日／月 □ 生活介護〔新規?継続〕 日／月 □ 短期入所（ショートステイ） 日／月 訓練等 給付 □ 自立訓練〔新規?継続〕 日／月 □ 就労移行支援〔新規?継続〕 日／月 □ 就労継続支援〔新規?継続〕　〔A型?B型〕 日／月 □ 共同生活援助(?????????) 〔新規?継続〕 日／月 地域相談 支援 □ 地域移行支援 日／月 □ 地域定着支援 日／月 地域生活 支援事業 □ ショートステイの日中受入利用 日／月 □ ガイドヘルプサービスの利用 時間／月 □ １人付 時間／月 □ ２人付 時間／月 障害児 □ 児童発達支援 日／月 □ 医療型児童発達支援 日／月 □ 放課後等デイサービス 日／月 □ 保育所等訪問支援 日／月 ＜備考＞　 作成年月日 作成者氏名 利用者氏名 週間計画表 4：00 月 火 水 木 金 土 日 主な日常生活上の行動 5：00 6：00 7：00 8：00 9：00 10：00 11：00 12：00 13：00 14：00 15:00 週単位以外の????? 16：00 17：00 18：00 19：00 20：00 21：00 22：00 23：00 0：00 1：00 2：00 3：00 4：00 週間計画に反映できない項目?その他特記事項 （計画様式１－４） （計画様式１－３） 記　入　例 介護保険等他の制度 既支給決定分 今回の追加分