改订版.doc

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（保険医療機関?医科用） サービス提供開始届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　群馬県介護高齢課長　あて 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地（住所） 　　　　　　　　　　　　　　　開設者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称（氏名）　　　　　　　　　　　印 　介護保険法第７１条第１項又は介護保険法施行法第４条の規定に基づき、指定居宅サービス事業者の指定があったものとみなされた居宅サービスを開始したいので、次のとおり届け出ます。 施設種別 病院　?　診療所 介護保険事業所番号 １ ０ １ ????? 名　称 　 〒 所在地 　 （電話番号：　　　　　　　　　　　） 開始するサービスの種類（該当する番号を○で囲む。） 　１　訪問看護 ２　介護予防訪問看護 　３　訪問リハビリテーション　　　　　　　４　介護予防訪問リハビリテーション 　５　居宅療養管理指導　　　　　　　　　　６　介護予防居宅療養管理指導 サービス提供開始年月日 　平成　　　年　　　月　　　日 注１　「施設種別」については、いずれかに○印をしてください。 ２　「介護保険事業所番号」については、１０１の後に「保険医療機関コード」を記入し　　てください。 　３　開始日が異なるサービスについては、別々に届け出てください。 　４　この届出は、サービス提供を開始する日の属する前の月に提出してください。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（保険医療機関?歯科用） サービス提供開始届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　群馬県介護高齢課長　あて 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地（住所） 　　　　　　　　　　　　　　　開設者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称（氏名） 印 　介護保険法第７１条第１項又は介護保険法施行法第４条の規定に基づき、指定居宅サービス事業者の指定があったものとみなされた居宅サービスを開始したいので、次のとおり届け出ます。 施設種別 病院　?　診療所 介護保険事業所番号 １ ０ ３ ????? 名　称 　 〒 所在地 　 （電話番号：　　　　　　　　　　　） 開始するサービスの種類（該当する番号を○で囲む。） 　１　訪問看護 ２　介護予防訪問看護 　３　訪問リハビリテーション　　　　　　　４　介護予防訪問リハビリテーション 　５　居宅療養管理指導　　　　　　　　　　６　介護予防居宅療養管理指導 サービス提供開始年月日 　平成　　　年　　　月　　　日 注１　「施設種別」については、いずれかに○印 をしてください。 ２　「介護保険事業所番号」については、１０３の後に「保険医療機関コード」を記入し　　てください。 　３　開始日が異なるサービスについては、別々に届け出てください。 　４　この届出は、サービス提供を開始する日の属する前の月に提出してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（保険薬局用） サービス提供開始届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　群馬県介護高齢課長　あて 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地（住所） 　　　　　　　　　　　　　　　開設者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称（氏名） 印 　介護保険法第７１条第１項又は介護保険法施行法第４条の規定に基づき、指定居宅サービス事業者の指定があったものとみなされた居宅サービスを開始したいので、次のとおり届け出ます。