综合管理性医疗保险及其实施效果研究——关于江阴市农村医疗保险实施状况分析.pdfVIP

第一章序论 第一节问题背景 如何完善我国的社会保障体系，是当前社会经济发展中的一个及其重要的问 题，完善的社会保障体系对我国国民经济的持续发展和社会的稳定具有不可估量 的作用，而社会医疗保障问题由于其复杂性。又成为社会保障体系中最为关键性 的问题。20世纪80年代，随着社会主义经济制度的改革和发展，社会医疗保障 制度的改革也提上了日程，改革丌放20余年来，我国各种特色的社会医疗保险 制度得到迅速发展，总体上已实现了——低保障、广覆盖的政策目标，从而基本 上消除了弱势群体医疗风险问题。然而稳健的医疗保险财务状况是医疗保险得以 永续经营的关键，在医疗费用支出方面，自各地开展不同的医疗保险制度以来， 各地统计的医疗费用均在不同程度上出现了一定的缺口，且近年来有赤字持续扩 大的趋势。要改善医疗保险的财务状况，不外乎开源与节流，开源指的是增加保 费收入，节流则为减少医疗费用的支出。 导致医疗费用支出增加的主要原因是：生活水平不断提高、人口结构老化、 医疗设备、医疗工作人员和药物生产的增加及医疗技术水平的提高等因素，同时 hazard)1。医疗保险 我们也看到由于医疗保险制度推行衍生的道德危险(Moral 上的道德危险可分为二部分，一为医疗机构的超额供给、一为消费者的超额需求。 传统的医疗保险制度仅仅从抑制消费者的超额需求出发，通过设定医疗费用的自 付额和分摊比例方法，来提高被保险人的医疗费用控制意识，以达到减少医疗费 用的目的。然而由于医疗体系中医疗的供给方处于技术上的绝对垄断地位，供需 双方存在严重的信息不对称问题，故导致单纯从医疗需求方入手控制医疗费用没 有达到预期的效果。而综合管理性医疗保险制度则是从既控制消费者的超额需 求，也控制医疗机构的超额供给角度出发，通过三方协作控制医疗费用支出，保 证此利益共同体得以长期、稳定发展。 第二节研究方法 本文除了介绍一些有关医疗保险的概念，以及国外医疗保险的管理模式和我 国医疗保险管理制度的历史演变，并以某商业性保险公司参与共同管理的在江苏 省江阴市实行的综合管理性农村医疗保险为考察对象，论述其运行机制，并辅以 样本点统计资料，进行实证分析和讨论。本文主要要论述的是这种综合管理性医 疗保险制度的稳定性，即其运作的可行性和持续性。在论证过程中主要从以下几 个方面进行论述： Fraud HIAA health 3 《医疗保险中的道德风险分析》，胡荠i，Chineseresources，may2000，Vol 《我网城镇职T捧奉医疗保险的道德风险技jE防范》，赵小茄．等，中国p生事业管理2001年第8期 ．3． 1．作为资金提供者是否愿意并能够建立此医疗保险基金。这主要从其 征集方式，及其最终产生的参保率来进行考评。如果参保率较高， 则说明其资金的筹集是有效的。当然由于江阴市农保运行时问较短， 不能做到动态的观察。 2．作为医疗服务提供者是否愿意接受此种方式。主要从医疗保险基会 管理者和医院间的合作协议达成率来考评，并且从医院的经营效益 变化来辅证该制度在目前的稳定性及其未来发展趋势。 3．作为医疗保险基金管理者是否愿意并且能够继续进行基金管理。主 要从保险公司对基金管理的效率性来分析，医疗保险基会是否能够 继续运行下去。 第三节章节安排 第一章为序论，陈述医疗保险问题背景、研究缘起、研究目的。简述研究方 法，并把本研究章节安排作一介绍。 第二章是介绍医疗保险的一些概念，如风险、保险和医疗保险及其发展历程。 第三章是国外医疗保险制度及其管理。主要介绍当今世界多数国家普遍实行 的几种医疗保险制度，如：以英国、加拿大为代表的“福利型”医疗保险管理模 式：以德国、法国和同本为代表的“社会型”医疗保险管理模式：以新加坡、 马来西亚为代表的“储蓄型”医疗保险管理模式：以美国为代表的商业医疗保 险管理模式。并且说明当前的国外医疗保险制度中出现的～些问题，及其调整和 改革措施。 第四章是我