消化道大出血抢救临床路径探析.doc

消化道大出血抢救临床路径探析（1陕西省洛南县医院内二科 陕西 洛南 726100； 2陕西电子中心医院 陕西 721006） 【摘要】目的：为消化道大出血病人开辟一条绿色通道，为抢救病人的生命赢得时间。方法：对确诊为消化道大出血的病人可直接入消化科抢救，随后补办入院手续。结论：通过一年的实践证明此方法可行。 【关键词】消化道大出血； 临床路径； 探讨 【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0279-02 1 临床资料 1.1 一般资料：2010年1-12月对26例估计出血量在1000ml左右的消化道大出血病人开辟了绿色通道，抢救三天内死亡的1例，其余病人生命体征恢复正常，治愈出院。25例正常结算，有1例半年后结清住院费用。26例中男15例，年龄18-71岁，女11例，年龄24-79岁，其中肝硬化11例；胆道出血1例；十二指肠及胃粘膜病变的14例。 1.2 上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，主要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致休克而危机病人生命［1］，此时得到及时救治是关键之关键。 2 临床护理路径 临床护理路径（clinical nursing pathway,CNP）是病人在住院期间整体护理的一种工作模式，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导，入院时诊断、检查、用药、治疗、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想手段为纵轴，制成一个护理日程计划表，对何时可以出院等目标进行详细描述、说明与记录［2］。近年来有大量报道临床护理路径在临床急症中的应用，收效显著，如张永华报道了临床护理路径在急性心肌梗死患者健康教育中的应用［3］等等，现将对消化道大出血CNP探讨报告如下： 消化道大出血多为突然发病，病情急，危险性大，需要及时的止血、补液、输血抢救病人的生命是关键。快速临床路径是为消化道大出血病人开辟了一条绿色通道，对确诊为消化道大出血的病人可不经过门诊直接进入消化科ICU室，全科医护人员全力以赴参加抢救，待病人病情稳定后补办入院手续，简化就医流程，缩短候诊时间，避免挂号、等待缴纳费用，对医院环境的不熟悉，运送上的困难等造成的时间浪费，专人负责护送，保证绿色通道畅通无阻，把入院时间缩减到最短，由原来的30min以上，缩减的10min左右，为抢救病人生命赢得时间，减轻病人的恐惧心理，提高治愈率。 3 抢救护理过程 3.1 体位与保持呼吸道通畅：给病人取平卧位或将下肢略抬高15-30°,以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止误吸，并用有刻度的容器接取呕吐物，如痰盂，便于观察呕吐物的量和记录。备好负压吸引器清除呼吸道的分泌物及血液，保持呼吸道通畅。给予吸氧，2－3升／分。 3.2 输液、输血护理：根据病人的病情立即建立3-5条静脉通路，用7-9号留置针穿刺固定，快速输液、输血，应用止血药物及奥美拉唑，纠正酸中毒；1-2条可选用6号针头穿刺固定，缓慢静脉持续泵入醋酸奥曲肽、升压药、脑垂体后叶素等。醋酸奥曲肽输前静脉推注0.1mg，以维持药物的疗效。待病情好转，生命体征稳定后逐渐减少液路，减慢输液速度。由于病人出血量大，血管充盈不良，给穿刺带来一些困难，因此，建议在静脉穿刺时采用负压穿刺法，使其起到负压吸引作用，利于针尾回血，促进静脉穿刺成功率，避免反复穿刺给病人带来痛苦和静脉血管损坏。在用药过程中注意三查、七对和药物配伍禁忌。遵医嘱及时取血标本送检，配红细胞2-4单位，输血前后做到三查八对，注意输血后的不良反应。 3.3 心理护理：大出血的病人大多紧张、恐惧，医护人员一边迅速抢救，一边关心、安慰病人，忙而有序，专人护理，陪伴病人，使其有安全感，以减轻病人的紧张情绪，有利于止血。并及时清除呕血或黑便的污染物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人和家属的疑虑，使其积极配合治疗和护理。 3.4 病情观察：在抢救过程中密切观察病情变化，观测生命体征，记录出入量，维持尿量＞30ml/h，注意神志变化，呕吐物及大便的性质、量，皮肤及甲床的颜色和温度。动态观察病人的心率、血压，如改变体位后病人出现心率增快10次/分以上，血压下降15-20mmHg以上，头晕，则表示出血量大，血容量已明显不足。面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大则提示出血未止，遵医嘱静脉点滴奥曲肽或血管加压素，必要时给三（四）腔二囊管插管压迫止血，或内镜直视下止血和外科手术。 3.4.1 密切观察及估计出血量：