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病历编号： 成功治疗或控制鼻部炎症性疾病记录表 医院名称：：研究者签：(需同时符合以下三项)： ( 变应性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎和/或其他鼻部炎症性疾病患者 ( 采用糠酸莫米松鼻喷雾剂氯雷他定地氯雷他定(VAS、SNOT-20)、体征和各种检查(Lund-Kennedy评分及Lund-Mackay评分)显示临床显著改善 成功治疗或控制病例记录表 一 般 信 息 姓名： 性别：( 男 ( 女|__|__| 岁 联系地址： 邮政编码：|__|__|__|__|__|__| 联系电话：(宅电) (手机) 病 情 简 介 疾病诊断(可多选)：( 1、变应性鼻炎；( 2、慢性鼻-鼻窦炎；( 3、其他鼻部炎症性疾病 如患有慢性鼻-鼻窦炎则填写本页内容，其他疾病见后 慢性鼻-鼻窦炎临床分类： ( 慢性鼻-鼻窦炎(不伴鼻息肉)；( 慢性鼻-鼻窦炎(伴有鼻息肉) 变应原皮试?(皮肤点刺试验)：( 阴性 ( 阳性，主要变应原： 鼻内镜检查：( 正常 ( 异常，请描述： 伴有其他免疫系统相关疾病：( 无 ( 有，请列举： 伴有其他呼吸系统相关疾病：( 无 ( 有，请列举： 药物治疗： 手术治疗： 治疗方案 开始日期 用法 结束日期 备注 |__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日|__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日 |__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日|__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日 |__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日|__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日 |__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日|__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日 |__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日|__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日 手术名称 手术日期 术前及术后用药情况 备注 |__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日 治疗前以及治疗期间指标监测情况 (续慢性鼻-鼻窦炎病例记录表) 治疗前 |__| 周 |__| 周 |__| 周 |__| 周 日期(年/月/日) 症状* (评分：0=无任何困扰；1=轻度困扰； 2=中重度困扰) VAS 需要擤鼻涕 流清鼻涕 流脓鼻涕 鼻涕倒流至咽 打喷嚏 鼻塞 咳嗽 耳闷胀 头昏 耳痛 头面部疼痛 或压迫感 难以入睡 半夜容易苏醒 夜间睡眠质量 不好 睡醒后觉得累 疲倦 工作效率下降 注意力不集中 沮丧、焦躁、 易怒 忧虑 体征 息肉 水肿 鼻漏 瘢痕 结痂 其他 检查 鼻内镜 (Lund-Kenned评分法) 鼻窦CT (Lund-Mackay 评分法) 左鼻窦 右鼻窦 成功治疗或控制病例记录表(变应性鼻炎患者) 变应性鼻炎分型(两种方法)：( 季节性 ( 常年性； ( 间歇性 ( 持续性 变应性鼻炎严重程度：( 轻度 ( 中度/重度， 请选择： ( 睡眠异常；( 日常活动、运动和休闲受影响；( 影响工作和学习； ( 有令人困扰的症状，如 变应原皮试?(皮肤点刺试验)：( 阴性 ( 阳性，主要变应原： 伴有其他呼吸系统疾病：( 无 ( 有，请列举： 药物治疗： 治疗方案 开始日期 用法 结束日期 备注 |__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日|__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日 |__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日|__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日 |__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日|__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日 |__|__|__|__|年 |__|__|月|__|__|日|_