第7号様式（第6条関系）-reikisyuutou.pref.kochi.docVIP

第号様式（第条関係） 総括表 氏名 年　　月　　日生 男?女 住所 ①　障害名（部位を明記してください。） ②　原因となった　　　　　　　　　　　交通?労災?その他の事故?戦傷?戦災? 疾病?外傷名　　　　　　　　　　　疾病?先天性?その他（　　　　　　　） ③　疾病?外傷発生年月日　　　　　　　　年　　月　　日　　　　発生場所 ④　参考となる経過?現症（エックス線写真及び検査所見を含みます。） 障害固定又は障害確定（推定）　　年　　月　　日 ⑤　総合所見 （将来の再認定　　要?不要） （再認定の時期　　年　　月） ⑥　その他参考となる合併症状 上記のとおり診断し、次のとおり意見を述べます。 年　　月　　日 病院又は診療所の 所在地及び名称 診療担当科目名　　　　　科　　　　　　医師氏名　　　　　　　? 身体障害者福祉法第15条第３項に規定する意見（障害程度等級についても参考意見を記載してください。） 障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に ?該当する　（　　　　級相当） ?該当しない 注　１　「障害名」欄は両眼失明、両耳ろう、右上下肢麻、心臓機能障害等現在起こっているものを、「原因となった疾病?外傷名」欄は角膜混濁、先天性難聴、脳卒中、憎帽弁膜狭等原因となった疾病名又は外傷名を記載してください。 ２　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、歯科医師による診断書?意見書（別紙）を添えてください。 ３　障害区分又は等級決定のため、高知県社会福祉審議会から改めてお問い合わせする場合があります。 ４　将来の再認定及び再認定の時期については、更生医療の適用、機能回復訓練等によって障害が軽減する等の変化が予想される場合に記載してください。 （別紙） 診　　断　　書　　?　　意　　見　　書 氏名 年　　 月　　 日生 男?女 住所 現症 原因疾患名 治療経過 今後必要とする治療内容 (１)　歯科矯正治療の要否 (２)　口外科的手術の要否 (３)　治療完了までの見込み 向後　　年　　月 現症をもとに上記のとおり申し述べます。併せて以下の意見を付します。 障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に ?該当します。 ?該当しません。 　　　　　　　 標ぼう榜診療科名 歯科医師名　　　　　　　　　　? 視覚障害の状況及び所見 １　視　　力 裸眼 矯正 右 （　　 ×　　 DCy｜　　 DAx　　 ） 左 （　　 ×　　 DCy｜　　 DAx　　 ） ２　視　　野　　　　　　　　　 右　　　　　　　　 　　　　左 視野障害の計測は、点線で囲まれた正常視野の範囲内で行うものとします。 右　　　　　　　　　　　　左 ３　中心視野 右 上 上外 外 外下 下 下内 内 内上 計① 視能率② 損失率③ 度 度 度 度 度 度 度 度 度 ％ (①÷560×100) ％ (100②) 左 上 上外 外 外下 下 下内 内 内上 計④ 視能率⑤ 損失率⑥ 度 度 度 度 度 度 度 度 度 ％ (④÷560×100) ％ (100⑤) (③と⑥のうち大きい方)＋(③と⑥のうち小さい方)×３ ４ 両眼の損失率 ％ ４　現　　症 右 左 外眼 中間透光体 眼底 聴覚、平衡、音声、言語又はそしゃくの機能障害の状態及び所見 はじめに（認定要領を参照してください。） この診断書においては、以下の四つの障害区分のうち、認定を受けようとする障害について、□にレを記入して選択し、その障害に関する「状態及び所見」について記載してください。 なお、音声機能障害、言語機能障害及びそしゃく機能障害が重複する場合については、各々について障害認定することは可能ですが、等級は、その中の最重度の等級をもって決定しますので、留意してください（各々の障害の合計指数をもって等級決定することはしません。）。 □　聴覚障害　→　「１　聴覚障害の状態及び所見」に記載してください。 □　平衡機能障害　→　「２　平衡機能障害の状態及び所見」に記載してください。 □　音声?言語機能障害　→　「３　音声又は言語機能障害の状態及び所見」に記載してください。 □　そしゃく機能障害　→　「４　そしゃく機能障害の状態及び所見」に記載してください。 １　聴覚障害の状態及び所見 (１)　聴力（会話音域の平均聴力レベル） (４)　聴力検査の結果（ア又はイのいずれかを記載してください。） ア　純音による検査 オージオメータの型式　　　　　　　　　 右　　　　　　　　　ｄＢ 左　　　　　　　　　ｄＢ 500　　1,000　　2,000　Ｈz