肺癌化疗后女.docVIP

肺癌化疗后女 入院记录 主??诉：咳嗽X月余，痰中带血X天。 现病史：病人于X余月前无明显原因的出现咳嗽，初时咳少量白痰，无发热，盗汗，无胸闷、气短，心慌X天，咳嗽白天重，不影响睡眠，未行诊治。X天前咳嗽加重，痰中带少量鲜红色血丝，每天咳痰量约X毫升，在青医附院门诊就诊，给予拜复乐，云南白药口服。未再出现咯血，咳嗽亦减轻。病人渐感纳差，胸闷，查“胸部CT示右上肺周围型肺癌并右肺转移可能性大”，。因“咳嗽、痰中带血X天”于X年X月X?日以“右肺占位”收入院。做纤维支气管镜取活检病理示：肺中分化鳞癌（右），骨扫描示胸腰椎、肋骨多发转移。于X月X日行GP方案化疗，泽菲总量3600mg，顺铂总量120mg，同时行胸部放疗，病人化疗期间有胃肠道反应，可耐受，无明显骨髓抑制。后于X月X日、X月X日分别入院行第X、X周期化疗，第X周期于X月X日结束出院。病人出院后仍有咳嗽，咳少量痰，感胸背部疼痛，无发热，无胸闷，憋气，无低热、盗汗，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，此次入院为行第四周期化疗。患者自发病以来，近日饮食较好，厌食，偶有呕吐；睡眠较好，大小便无明显异常，体重无明显减轻。 既往史：既往否认“高血压病”、“冠心病”、“糖尿病”病史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认外伤、手术史，否认输血史，有接种史，接种史随当地?，否认食物及药物过敏史。 月经史及个人史：16/3-5/28-30/55，平素月经规律，目前已绝经。24岁结婚，育有1子1女，均体健；出生于当地无疫区久居史，无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；无冶游史，吸烟10余年，吸烟100包/年，无饮酒史。 家族史：否认家族中有遗传病、传染病史及肿瘤病史。 体?格?检?查 T:X℃ P:?X次/分 R:X次/分 BP:X/X?mmHg 老年女性，发育正常，正力型?营养好，神志清晰，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小形态正常，无浮肿，毛发分布均匀，五官端正，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，辐辏反射存在，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔居中，无异常分泌物溢出。外耳道无红肿，无异常分泌物溢出，乳突无压痛及叩击痛，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm处，?未触及震颤，叩诊心界正常，听诊心率x次/分，律齐，心音有力，?A2P2?各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见肠型，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未扪及，叩诊肝上界在右锁骨中线第*肋间，肝浊音界正常，肝区及双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音*次/分。脊柱及四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，无杵状指（趾），双下肢无水肿，四肢肌肉无萎缩。肛门及外生殖器未见异常，膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射正常，巴彬斯基征阴性，布氏征、克尼格征阴性。? 辅助检查 青岛市第三人民医院 2017-06-12 血常规示白细胞数目10.9×109/L↑ 血小板数目317×109/L↑血红蛋白171g/L↑ 初步诊断：肺鳞癌（右)T4N2M1 放化疗后 首次病程记录 1.患者老年女性，既往体健。 ???? 2.以“咳嗽X月余，痰中带血X天”入院。 ???? 3.体格检查：T:X℃ P:X次/分 R:X次/分 BP: X/XmmHg，神志清，口唇紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率X次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，?无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，?双下肢不肿。 ??? ?4.辅助检查示：青岛市第三人民医院 2017-06-12 血常规示白细胞数目10.9×109/L↑ 血小板数目317×109/L↑血红蛋白171g/L↑。 初步诊断：肺鳞癌（右)T4N2M1 放化疗后 诊断依据： ???? 1.患者老年女性，既往体健。2.以“咳嗽X月余，痰中带血X天”入院。3.查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，?双下肢不肿。4.辅助检查示：血常规示白细胞数目10.9×109/L↑ 血小板数目317×109/L↑血红蛋白171g/L↑。 ???? 鉴别诊断： ???? 肺结核：好发于上叶尖后端及下叶背段，多有午后低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，痰中可找到结核菌，PPD试验强阳性，影像学检查可发现病灶。 肺炎：多有高热、胸痛，血常规、血沉、CRP显著升高，痰中可找到致病菌