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新型农村合作医疗制度中基金管理机制发展现状及政策建议摘要：自从2003年新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度试点以来，新农合已经从试点变为全面覆盖农村居民，促进了农民卫生服务需要的满足，对农村居民的疾病经济风险起到一定的控制作用。但新农合发展也存在一些困难和问题，需要进一步的发展和完善。本文从我国的新农合制度入手，分析我国新农合发展的环境，以新农合基金管理机制为切入点和研究对象，坚持法治与人治的合理结合，剖析我国的新农合在基金管理机制的部分问题，以求该机制的进一步完善，避免更多的社会矛盾，能够为我国广大农民带来更多的实惠。 关键词：新农合；覆盖范围；基金管理机制 一、新农合制度的发展以及基金管理机制现状 改革开放以来，随着市场化改革的不断推进和工业化、城市化的快速发展，我国农村原有的集体经济条件下建立起来的曾惠及大多数农村居民的合作医疗制度迅速衰落，仅在少数地区得以残存。原有的农村卫生服务系统不再能够满足农村居民的健康需求，基层卫生服务机构、特别是乡镇卫生院陷入生存困境。 面对如此严峻的农村卫生形势，党和政府一度为改善农村卫生工作进行了相关探索并采取了一系列措施，也在上世纪90年代以来试图重建和恢复农村合作医疗。但实际上由于种种因素的影响这项制度的重建始终是步履维艰、收效甚微，农村缺医少药的状况也始终未能得到根本改善，与此同时，广大农民因病致贫、因病返贫的问题却日益突出，其医疗保障问题亟待解决。 2003年以来，按照中央部署，各级政府及其他有关部门积极推进新农合试点工作。到2010年，我国新型农村合作医疗制度基本覆盖全国农村居民，随着新型农村合作医疗规模的不断扩大，新型农村合作医疗制度不断继续发展和完善，农民的基本医疗卫生需求的达到了一定程度上的保障，使得长久以来困扰农民的基本医疗保障问题得以初步解决，大大缓解了农民看不起病的压力，减轻了农民的负担，提高了农民抵御疾病风险的能力，有利于农民生活水平的提高和生活质量的改善，同时农村地区的医疗卫生条件也得到了很大程度的改善，农村的卫生事业发生了根本性的变化。 新农合的基金管理环节是新农合的供血环节，管好、用好新农合基金，充分发挥基金效益，搞好搞活这条新农合的供血通道，就能使新型农村合作医疗制度充满活力，更好的为广大农民群众的健康服务，是巩固和发展新农合制度、深化医药卫生体制改革的关键所在。 现行的新农合基金管理主要采用三种模式，即分别由卫生、社保部门和商业保险公司来经办基金补偿业务。 我国绝大多数新农合试点县市都是由政府来组织筹资、财政部门管理资金，定点医院提供医疗服务，设在卫生行政管理部门的新农合管理办公室负责医疗补偿款的支付及审核，可称其为“卫生部门主管模式”。据卫生部门统计，全国采用这种管理模式的县市比例为94％。由卫生部门来对新农合行使行政主管职能，这种“上下一体”的模式便于上级部门的管理、各项政策的落实和信息沟通。卫生部门既管理合作医疗，同时又对医疗机构进行监管，综合运用行政和经济手段，在规范医疗机构行为和控制医疗费用方面具有优势。但同时这种管理模式也存在一定的弊端。 而同样也是由政府来组织筹资、财政部门管理资金，定点医院提供医疗服务，与多数新农合试点县市所不同的是，一小部分地区把新农合管理办公室设在了当地劳动和社会保障部门。而河南省新乡县创新的实行各县区政府拿出新农合基金总额的1％，购买中国人寿保险公司的服务，由其承担新农合基金支付业务，新农合管理办公室专门从事对定点医院的医疗服务及保险公司的支付服务进行监管。 二、新农合制度面临的问题和弊端 在充分肯定新型农村合作医疗制度实行成效的同时，也应该看到制度的实践存在很多问题和弊端，如宣传不够深入、农民对制度的认识不够到位、受益面和保障水平不够高、补偿范围有限、补偿标准较低、理赔程序繁琐、社会满意度不够高、具体制度运行中基金的管理机制存在种种弊端等方面。 其中基金的管理方面存在的问题主要有四：一是定点医疗机构管理存在薄弱环节。部分医疗机构没有严格执行诊疗规范，过度放宽住院标准，将门诊转化为住院，导致住院率上涨过快。部分医疗机构存在不合理用药、不合理检查、不合理治疗现象，导致部分基金低效使用并加重了参合患者的经济负担。二是基金出现透支，产生潜在风险。据了解，2009年，部分地方新农合基金透支占年度总支出的比例已超过15％。有的因基金透支而动用风险基金，导致基金抗风险能力减弱。三是部分定点医疗机构服务能力不强，医疗水平不高。有些定点医疗机构特别是偏远山区小镇的医疗机构设施陈旧，医技人才匮乏，导致“小病当成大病治，大病不能就近治”，增加了基金支出。不能满足新农合医疗服务需求。四是新农合基金对患重大疾病特别是进行转诊治疗的参合患者补偿比例偏低、保障水平有限