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附件2：夏令营申请表 - 中山大学光华口腔医学院附属口腔医院
中山大学光华口腔医学院
2011年全国口腔医学优秀大学生暑期夏令营
申 请 表
2011年月日姓名 性别 出生日期 民族 政治面貌 专 业 籍贯/出生地 *可提供 Email 电子版照片 所在学校院系 外语语种及水平
*申请人背景资料
所获得的奖励和荣誉（如有）
所参与的科研实践、项目或取得的科研成果（如有）
所发表的论文或其他出版物（如有）
兴趣爱好以及特长
其他具有参考价值的材料、证明（如有，附在本表格后）：
*申请人郑重声明：
“本人保证所提交全部申请材料的真实性和准确性。如有出入，同意取消入营资格。”
申请人签名： 日期： 年 月 日
*申请人所在学校推荐意见：
辅导员签名： 联系电话：
日期： 年 月 日
*专业成绩证明
申请人 所在专业的同年级（班级）人数为 人。根据最近一次统计数据，该生学习成绩总评名次：第 名，在前 %以内。
教务部门 盖章：
时间：
注：1、2、中山大学光华口腔医学院
2011年6月日
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