场（厂）内专用机动车辆监督检验记录（叉车适用）.PDF

XTJ/ZJ2-N01-2016A 场 （厂）内专用机动车辆监督检验记录 （叉车适用） 检 验 类 别 □验收 □定检 注 册 代 码 报 告 编 号 使 用 单 位 车 辆 牌 号 车 辆 名 称 检 验 日 期 年 月 日 至 年 月 日 湖南省特种设备检验检测研究院 XTJ/ZJ2-N01-2016A 填 写 说 明 1、本记录供叉车监督检验 验收检验和定期检验 时用，应采用钢笔或签字笔填( ) 写，内容应真实、完整，字迹应清晰。需要更改时，应采用杠改的方式保 留原有痕迹 （字迹），并在旁边签署更改人姓名及更改日期。 2、记录应有检验人员、校核人员及使用单位现场配合人员的签字及日期。 3、“检验结果”及 “检验结论”中有数据要求的应填入实测数值；无数据要求， 合格填写 “√”，不合格填写 “×”，无需检测填 “∕”；其他情况也可用文 字说明。 4、“主要检验仪器设备”中应填写实际使用的仪器设备编号，如：踏板力计— XTJ-001；未使用的仪器，请划 “/”，如：气体分析仪—/。 5、如有其他特殊情况,可在 “备注”中予以说明。 1 6 第 页 共 页 XTJ/ZJ2-N01-2016A 场 （厂）内专用机动车辆监督检验记录 使用单位名称 使用单位地址 组织机构代码（统一 联系人/联系电话 社会信用代码） 型号规格 产品编号 制造单位 制造日期 额定起重量 ㎏ 空车质量 ㎏ 1.内燃 （□柴油、□汽油、□液 电压 容量 动力型式 化石油气、□双燃料）；2.电动； 蓄电池参数 V AH 3.内燃/电动 □红色；□黄色；□绿色；□其 车身颜色 车辆牌号 他颜色( )；□双色 （ / ） 使用单位自 最高车速 km/h 编 号 发动机编号 （行走电 底盘/车架编号 动机编号） 使用区域 □厂内 □场内 检验环境 □露天无雨 □非露天 1.国质检锅[2002]16号 《厂内机动车辆监督检验规程》 2.GB10827.5-2013 《工业车辆 安全要求和验证 第5部分 步行式车辆》 检验依据 3.GB10827.1-2014 《工业车辆 安全要求和验证 第1部分