降低心肌耗氧量1、扩张血管.ppt

 中药药理教研室 吴斐华 Antianginal Drugs 第28章 抗心绞痛药 Antianginal Drugs 第一节 概述 一 、心绞痛 冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病（缺血性心脏病）：冠状动脉粥样硬化或痉挛时所导致的心肌缺血缺氧。 缺血性心脏病的临床症状主要为心绞痛 心绞痛：是冠状动脉供血不足 引起心肌急剧的、暂时的缺血 和缺氧而引起的临床综合症。 第一节 概述 临床表现：胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛闷痛或压榨性痛感，常放射至左肩，左上肢及肢端。一般历时1~5min，很少超过10~15min。休息或用药物治疗后常可缓解。 痛觉的因素：缺血缺氧时积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、K+，以及组胺，刺激心肌植物神经传人纤维末梢。 二 、心绞痛分类 1．劳累性心绞痛(angina of effort)：稳定型、初发型、恶化型 由劳累、情绪波动或其他增加心肌耗氧量的因素引发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。 稳定型心绞痛:心外膜冠状动脉的粥样硬化性狭窄所致。 2．自发性心绞痛 (angina pectoris at rest)： 与心肌耗氧量无明显关系，多发于安静状态，症状重时间长。不易被硝酸甘油缓解 。 3．混合性心绞痛 (mixed pattern of angina): 心肌需氧量增加或无明显增加时都有可能发生 为劳累性和自发性心绞痛混合出现 第一节 概述 三、心绞痛的病理生理机制-----心肌耗氧 与心肌供氧平衡失调 供氧：取决于动静脉的氧分压差及冠状动脉的血流量 增加氧供应：主要增加冠状动脉的血流量 耗氧因素： 1、心室壁张力(ventricular wall tension) ↑----耗氧量↑ 心室壁张力:与心室内压力（相当收缩期动脉血压）和心室容积成正比，与心室壁厚度成反比。 2、心肌收缩力(ventricular contractility) ↑和收缩速率↑ ：心肌耗氧↑ 3、心率(heart rate) ↑----耗氧量↑ 每分输出量↑（与心率和每博输出量有关）：耗氧↑ 第一节 概述 四、抗心绞痛药物作用机制 （一）降低心肌耗氧量 1、扩张血管： 静脉扩张，则回心血量下降，降低前负荷； 动脉扩张，降低后负荷，降低心肌耗氧量 2、减慢心率、 降低心肌收缩力 （二） 提高心肌供氧，增加冠脉血流量 1、舒张冠状动脉，解除动脉痉挛 2、促进侧支循环的形成 第一节 概述 （三）药物分类 1、硝酸酯类及亚硝酸酯类：疗效最好 2、β受体阻断药 3、钙拮抗药 4、其他如卡维地洛，尼可地尔 第二节 硝酸酯类 硝酸酯类：-O-NO2是关键结构 硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心痛） 硝酸甘油nitroglycerin（首选药）1864年合成 [药动学] 口服效果差，首关效应大，主要用于舌下含服（ 一定程度避免首关效应） ，维持20 ~ 30分钟； 肝中代谢，被谷胱甘肽还原酶代谢为二硝酸代谢产物 肾脏排出 长效：消心痛, 维持45-60分钟(舌下) 第二节 硝酸酯类 [药理作用] 1、降低心肌耗氧量 （1）扩张V血管→回心血量减少→心室容积缩小→心室内压减小，心室壁张力降低，射血时间缩短→前负荷减小。 （2）扩张A（较大A） →心脏的射血阻力减小→左室内压和心室壁张力降低→ 后负荷减小。 (3)血管扩张，反射性地引起心率加快，使耗氧量增加，但综合结果仍是耗氧量减少 第二节 硝酸酯类 2 、扩张冠状动脉 增加缺血区血液灌注 1）扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管－－冠状动脉痉挛更为明显，对阻力血管舒张作用弱。2）用药后血液顺压力差从输送血管经侧支流向缺血区。 第二节 硝酸酯类 3、降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性 （1）扩张静脉血管，减少回心血量，降低心室内压 （2）扩张动脉血管，降低心室壁张力， 增加了心外膜向心内膜的有效灌注压，增加心内膜血流量 4 、保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤。 1）释放NO，促进内源性的 PGI2，降钙素基因相关肽等物质生成与释放。－－保护 2）缩小心肌梗死范围，改善左室重构，减少心肌缺血合并症。 [作用机制] 1 、作为NO的供体，在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO， NO激活 GC ，细胞内cGMP含量 ? ，激活蛋白激酶 ，减少细胞内Ca2+释放和外Ca2+内流，胞浆中Ca2+