急性肾功能衰竭患者的护理.pdfVIP

105021 急性肾功能衰竭患者的护理 急性肾功能衰竭患者的护理 案例编号 105021 知识点：急性肾功能衰竭患者的评估要点和护理要点；24 小时进出量的概念；连续性 肾脏替代治疗的概念；高（低）钾血症心电图的判断和处置；血气报告的分 析；连续性肾脏替代治疗（CRRT）护理 关键词：急性肾功能衰竭；24 小时进出量；连续性肾脏替代治疗（CRRT） 张某某，男，68 岁，高中文化，工人，已婚。 “少尿 2 天，胸闷气急 1 天”，患者 2 天前行腹部增强 CT 后出现尿量进行性减少，昨 24 小时尿量 300ml，伴全身乏力，双下肢浮肿，1 天前出现咳嗽、咳痰，胸闷气急。患者 既往有高血压病史 10 年，规律服用氨氯地平片降压治疗，血压控制好,有支 气管哮喘和缺血性肠病病史 4 年。查体：T 37.5℃,P 105 次/分，R 28 次/分， BP143/85mmHg，SPO 95%，神志清，精神软，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣 2 音、肺底湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋 下未及，无压痛及反跳痛，双下肢浮肿，血生化提示肌酐 357.0umol/L，尿素 氮 14.58mmol/L。急诊经吸氧、利尿等对症处理后，拟 “急性肾功能不全” 收住 ICU。 情境 1 入科处置 问题 1 如果你是责任护士，应如何接待该患者？ 1.准备：备 ICU 标准床单位：多功能监护床、多参数监护仪、电极片、 简易呼吸皮囊、吸痰吸氧用物、微量注射泵、肠内营养输注泵、静脉注射用 物、标本采集用物、手套、手电筒、听诊器、护理记录单等；该患者所需的 特殊用物准备：备带称体重功能的监护床、无创通气面罩等。 2.接待：协助患者取半坐卧位，5L/min 吸氧。 3.入院即刻快速评估：（遵循 A-B-C-D-E 顺序）A--气道评估 B--呼吸 评估 C1--循环和脑灌注评估 C2--主诉 D--药物和诊断性检查 E--仪器 105021 急性肾功能衰竭患者的护理 和监测管道。 该患者评估后情况为无人工气道，胸闷、气急明显，R28 次/分， SPO295%，立即予面罩 5L/min 吸氧，心电监护监测 HR105 次/分， BP143/85mmHg，神志清楚，主诉胸闷、气急、少尿。 4.交接：了解患者本次发病来的基本病情，与急诊科护士交接了解该患 者已完成血肌酐、尿素氮的监测，做好转运交接及转运单的记录。 5.整体评估：（评估内容及方法参见任务一）该患者评估情况为：过去史 该患者有高血压病、支气管哮喘、缺血性肠病病史，退休工人，育有 2 女， 均身体健康，社会支持系统完善。意识清楚，T 37.5℃, P 105 次/分， BP143/85mmHg ， 无血管活性药物使用情况，R28 次/分，5L/min 吸氧下 SPO295%，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音、肺底湿罗音，心律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双下 肢浮肿。无谵妄，未使用镇静剂，Braden 评分 15 分、跌倒评分 4 分。 6.处置：采集血标本检测血气分析、血电解质、血糖、血常规等。 7.宣教：ICU 病室环境、无陪管理制度、介绍主管医生、护士等，心理 护理消除患者紧张情绪。 问题2 患者目前存在的主要护理问题有哪些？应采取哪些护理措施？ 1.体液过多 与肾小球滤过功能下降致水钠潴留有关，本案例患者 表现为双下肢浮肿、肺底湿罗音明显 (1)病情评估：评估该患者生命体征为 SPO2 95%伴胸闷气急，前 24 小时 进出量不平衡、双下肢浮肿明显，全身皮肤完整。 (2)休息：卧床休息，增加肾血流和尿量，抬高床头大于 30°，使膈肌下 降缓解患者胸闷气急症状，抬高双下肢，以增加