第二种使用等扩散防止措置确认申请书.docVIP

※整理番号 第二種使用等拡散防止措置確認申請書 年　　月　　日 　文部科学大臣　殿 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　 申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　遺伝子組換え生物等の第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の確認を受けたいので、遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法律第13条第１項の規定により、次のとおり申請します。 第二種使用等の名称 第二種使用等をする場所 名称 所在地 郵便番号（　　　　　　） 電話番号 事務連絡先 実験の管理者 所属機関の名称及び職名 氏名 住所 郵便番号（　　　　　　） 電話番号 ファクシミリ番号 電子メールアドレス その他の連絡先 所属機関の名称及び職名 氏名 住所 郵便番号（　　　　　　） 電話番号 ファクシミリ番号 電子メールアドレス 第二種使用等の目的及び概要 種類 １．微生物使用実験　　 ２．大量培養実験 ３．動物使用実験　　　 （１）動物作成実験 （２）動物接種実験 ４．植物等使用実験 （１）植物作成実験 （２）植物接種実験 （３）きのこ作成実験 ５．細胞融合実験 目的 概要 確認を申請する使用等 遺伝子組換え生物等の特性 核酸供与体の特性 供与核酸の特性 ベクター等の特性 宿主等の特性 遺伝子組換え生物等の特性（宿主等との相違を含む。） 遺伝子組換え生物等を保有している動物、植物又は細胞等の特性 拡散防止措置 区分及び選択理由 施設等の概要 遺伝子組換え生物等を不活化するための措置 その他 ［備考］ １ 申請者が法人の場合にあっては、「申請者の氏名」については、法人の名称及び代表者の氏名を記載し、「申請者の住所」については、主たる事務所の所在地を記載すること。 ２ 氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあっては、その代表者）が署名することができる。 ３ 「第二種使用等の名称」については、当該第二種使用等の目的及び概要を簡潔に表す名称を記載すること。 ４ 「名称及び所在地」については、当該第二種使用等に用いるすべての実験室、実験区画、実験区域、飼育区画及び網室についてそれぞれ記載すること。 ５ 「実験の管理者」については、当該第二種使用等をする場所において当該第二種使用等を直接管理する者について記載すること。 ６ 「その他の連絡先」については、実験の管理者以外に事務連絡先がある場合に限り、当該事務連絡先について記載すること。 ７ 「種類」については、当該第二種使用等が該当するすべての項目を選ぶこと。 ８ 「概要」については、当該第二種使用等に係るすべての遺伝子組換え生物等及び当該第二種使用等をする間に執るすべての拡散防止措置の区分について、当該第二種使用等の過程がわかるように記載すること。このほか当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分の中に特定飼育区画又は特定網室がある場合には、次に掲げる項目についても併せて記載すること。 (1) 当該第二種使用等に係る組換え動物等又は組換え植物等の系統数又は個体数 (2) 当該第二種使用等に用いる飼育区画又は網室の面積 (3) 当該第二種使用等に係る組換え動物等の飼育又は当該第二種使用等に係る組換え植物等の栽培の方法 ９ 「確認を申請する使用等」については、当該第二種使用等が該当する別表第一の号番号について記載すること（遺伝子組換え実験の場合に限る。）。 10 「核酸供与体の特性」については、当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の核酸供与体に関し、次に掲げる項目について記載すること（遺伝子組換え実験の場合に限る。）。ただし、薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子及び発現調節遺伝子（目的遺伝子に係るものを除く。）である供与核酸が由来する核酸供与体に関しては、次に掲げる項目についての記載を省略することができる。 (1) 分類学上の位置及び実験分類 (2) 病原性、有害物質の産生性その他の特性 11 「供与核酸の特性」については、当該第二種使用等に係る遺伝子組換え生物等の供与核酸に関し、次に掲げる項目について記載すること（遺伝子組換え実験の場合に限る。）。ただし、薬剤耐性遺伝子その他のマーカー遺伝子及び発現調節遺伝子（目的遺伝子に係るものを除く。）である供与核酸に関しては、次に掲げる項目についての記載を省略することができる。 (1) 種類（ゲノム核酸、相補的デオキシリボ核酸、合成核酸等）及び一般的名称 (2