第四例骨病.docVIP

第四篇 骨病 第一章 骨质疏松 一、概述 骨质疏松(osteoporosis)是老年人最常见的代谢性骨病，人类认识到老年人易发生骨折与骨脆性增加有关，距今至少已有二百年历史，但“骨质疏松”一词是一百多年前19世纪中叶，首先由 Pommer提出并明确地与骨软化症区分开的。 (一)定义 骨质疏松的特征为全身骨量明显减少，骨组织显微结构改变，骨的脆性增高和骨折的危险性增加。 (二)分类 根据骨质疏松发生原因可分为原发性和继发性两类。其中绝大多数为原发性骨质疏松，少数为继发于其它疾病所引起的继发性骨质疏松。 1．原发性骨质疏松 (l)退行性骨质疏松 包括绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松。 (2)特发性骨质疏松 包括幼年性骨质疏松和成年性骨质疏松。 2．继发性骨质疏松 (l)先天性 成骨发育不全、性腺发育不全、染色体疾病等。 (2)获得性 ①内分泌系统疾病 皮质醇增多症、甲亢、甲旁亢、肢端肥大症、性腺功能低下、卵巢切除、垂体功能低下、侏儒症、糖尿病等。 ②消化系统疾病 慢性肝胆疾病、吸收不良综合征、胃肠切除、慢性胰腺炎、腹泻、进食障碍等。 ②肾脏系统疾病、慢性肾功能衰竭。 ④营养性 维生素C缺乏、维生素D缺乏、蛋白质缺乏、钙缺乏、营养不良等。 ⑥废用(制动)性 长期卧床、失重(太空飞行)、外伤性骨萎缩、瘫痪、肩—手综合征等。 ⑧肿瘤 多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤及转移瘤等。 ⑦药物 糖皮质激索、肝素、咖啡因及抗癫痫药等。 ⑧其他 类风湿性关节炎、氟骨症、缺氧、吸烟、酒精中毒、暂时性或游走性骨质疏松及妊娠等。 本章主要讨论原发性骨质疏松(绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松)，有关继发性骨质疏松的论述见其它章节。 (三)发病情况 随着科学的发展和人类的进步，人均寿命不断延长，老年人口迅速增加，骨质疏松的发病率也随之出现了增加的趋势。欧美一些国家的统计结果表示，目前骨折的发生率每10年约增长40％一60％。 Cooper等预计，＼至2050年全世界65岁以上老年将由目前3．23亿增加到15．55亿，届时髋部骨折发生人数也将由166万增加到626万，其中亚洲、拉丁美洲、中东和非洲国家的患者将占70％以上。骨质疏松在世界常见病多发病中已跃居第7位，估计患病总人数已超过2亿。据官方统计，美国每年用于骨质疏松方面的直接和间接耗资达100亿美元；英国的健康与社会保险机构每年为骨质疏松提供的资金超过5亿英磅；法国仅支讨平均每年3万股骨颈骨折患者的住院费用约13．5亿法郎。骨质疏松所造成的如此巨大的社会和经济负担，构成了一个严重的全球性问题，已经引 起世界各国的极大关注。 我国是世界上人口最多的国家，其中老年人口占亚洲老年人口的 l／2和世界老年人口的 l／5。据统计，1993年全国60岁以上老年人为9700万，占全国总人口的8．59％，到本世纪末预计将达到1．3亿，占全国总人口的10．7％，成为典型的老年型国家。目前我国的部分城市和地区如北京、上海、天津、江苏和浙江等，老年人口超过总人口的10％，已先期成为老年型省市。未氏等调查了上海10429名60岁以上老年人，骨折发生率为15．6％。尽管我国的确切患病人数不详，但估计患病率相当高，而且随着老龄社会的到来还会逐渐增高。 二、发病机理 (一)骨再建失衡 Frost提出，骨再建的过程是一个有序的活动，最先是激活(activation)，随之出现骨吸收(resorption)，最后为骨形成(forma—tion)，简称 ARF现象。这一过程必须有一个行使相应功能的细胞群，主要包括破骨细胞、成骨细胞、骨细胞和骨祖细胞，组成一个骨的基本多细胞单位(BMU)。破骨细胞在骨吸收表面形成吸收陷窝，骨吸收持续约3周。经过短暂的反转期，在吸收陷窝底部，成骨细胞开始形成类骨质，类骨质形成到完全矿化大约需要2周。骨形成持续3—6个月直至下一个骨吸收开始。骨形成期是非连续的，分为“活动期”和“非活动期”两个阶段。理论上讲，全部骨小梁表面更新一次大约需2—3年。。 多数人认为，原发性骨质疏松的发生可能是由于骨再建过程中，激素的系统调节和各种细胞因子的局部调节发生变化，导致激活频率增加或骨吸收和骨形成的偶合机制障碍，使骨再建失衡所引起。主要表现为两种情况，一是骨吸收明显增加，而骨形成正常或轻度增加；二是骨吸收正常或轻度增加，但骨形成明显降低。Heaney等研究发现，绝经期后骨吸收增加20％，骨形成增加15％，每天负钙平衡可达40mg。负钙平衡包括两个方面的原因，一是肠钙吸收减少，另一个是尿钙排泄