冠状动脉旁路手术的微创病史.doc

微创冠状动脉搭桥术历史、现状和前景 一、历史? 　　50年代后期在体外循环技术尚未得到广泛应用之前，冠状动脉外科手术包括冠状动脉内膜剥脱、冠状动脉节段性切除、以大隐静脉和乳内动脉为移植物冠状动脉旁路移植术是在跳动的心脏上进行的，1967年Kolessov在不用体外循环心脏跳动下将左胸廓内动脉与前降支作吻合。但早期的不停跳冠状动脉搭桥术遇到三方面的困难，第一，靶血管的移动影响了精确的血管吻合；第二，来自侧枝循环的血液影响了手术视野；第三，在搬起心脏作底部血管吻合时，血流动力学不稳定。人工心肺机的发明和晶体液冷停跳心肌保护的研究，使心脏外科医生在静止、松软、无血环境下进行心内操作和冠状动脉搭桥术。1967年Favaloro?成功地应用大隐静脉作主动脉—右冠状动脉旁路手术，奠定了现代冠状动脉搭桥术的基础，使体外循环心脏冷停跳冠状动脉搭桥术在过去的三十多年成为一种安全易行的常规手术，并取得了良好的短期和长期的疗效。体外循环冠状动脉搭桥术仍具有内在的缺点，手术死亡和术后并发症主要和体外循环有关。虽然在八十年代心肌保护有了较大的发展，冷血和温血停跳对心肌有更佳的保护作用，但主动脉阻断仍然对缺血的心肌有缺血损伤。体外循环能激活补体系统引起全身炎症反应，造成重要器官损伤。凝血因子的消耗可引起出血并发症。对粥样硬化的主动脉插管、钳夹和微栓可引起脑中风。另外，常规冠状动脉搭桥术的麻醉和手术过程复杂，一次性耗材多。从理论上说，冠状动脉旁路手术并不需要打开心腔，不需要阻断肺循环血流，所需要的只是一个相对稳定和无血的血管吻合环境，完全可以通过药物控制心跳和暂时阻断冠状动脉血流来达到。九十年代早期，二项发展促进了冠脉搭桥术式的改进。一是胸腔镜技术在胸部手术的应用；二是八十年代Benetti和Buffolo二位学者在南美二个心脏中心成功地进行非体外心脏不停跳搭桥手术(Off-Pump?CABG,?OPCAB)，并取得1000例的临床经验。1995年Benetti在胸腔镜辅助下取下左乳内动脉(LIMA)，通过左胸小切口，进行冠脉直接吻合(Minimally?Invasive?Direct?Coronary?Artery?Bypass?Grafting,?MIDCABG)。从此，微创冠状动脉搭桥术引起了越来越多心脏外科医生的兴趣,?并推动了这一领域外科技术和器械的发展，先后有Benetti?应用CTS??,?Jasen?应用?Octopus??,?Cohn?应用?Genzyme??冠状动脉血管固定器进行微创冠状动脉搭桥术。? 二、手术适应症和禁忌症? 　　从理论上说，所有病人均适应微创冠脉搭桥术，尤其适用于高龄（≥70岁）、心功能低下(EF40%)、肝肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向、中风后遗症等体外循环高危患者。Subramanian认为微创冠状动脉搭桥术比较理想的对象为：(1)目标血管直径≥2mm;(2)血管严重阻塞但有丰富的侧枝循环;(3)血管无弥漫钙化;(4)左心功能不良;(5)再次搭桥患者;(6)对MIDCABG而言，胸壁较薄，肋间隙较宽。相对禁忌症为：(1)心肌内血管;(2)弥漫钙化血管，直径1.5mm;(3)巨大左心室合并肺动脉高压;(4)术中血流动力学不稳定。现在一般认为非体外循环冠脉搭桥术的适应症更为广泛，除去有暴露血管困难的病人，均可行OPCAB。MIDCABG适用于单支血管病变，主要是左乳内动脉与前降支的吻合，也可适用于对角支和右冠近端病变（应用右乳内动脉）。OPCAB适用于多支血管病变，包括回旋支和后降支。由于转至外科手术的患者多数有多支血管严重狭窄，故OPCAB较MIDCABG开展更为普及。? 三、手术技术? 　　MDCABG采用肋间、胸骨旁、部分胸骨劈开等小切口，通常8—10cm，直视下或胸腔镜辅助下取下左乳内动脉蒂，用血管固定器固定前降支，将左乳内动脉与前降支作直接吻合。OPCAB采用前胸正中切口，胸骨全部劈开。通常肝素剂量为1-1.5mg/Kg，维持ACT在200-300秒之间。对于OPCAB，先进行左乳内动脉与前降支的吻合，这样心脏才能耐受进一步的牵引和压迫。然后依次完成对角支、回旋支和后降支的血管重建。放置心包牵引缝线，将手术床头低脚高位(Trendelburg)并向右倾斜，可满意地显露、固定回旋支和后降支，此时血压可能下降，需麻醉师配合补充容量和应用升压药物，使收缩压维持在100mmHg以上。在阻断、切开右冠状动脉时，房室结血供受到影响，心率减漫，应准备提高心率药物或起搏器。作在部分钳夹升主动脉作近端吻合口时需麻醉师控制性降压，收缩压在85-90mmHg左右。? 使用冠脉腔内阻断器和分流管可减少冠状动脉切口出血，向两侧牵引能显露切缘便于缝合，并能防止缝至后壁。分流管还可保证吻合口远端的血流灌注，减少