后外伤性腰椎间盘突出症.docVIP

查 体 发育正常/欠佳；体形（适中/肥胖/略胖/较瘦）；（自主/被动/强迫）体位；步态（正常/跛行/颤抖/慌张/）；（被人搀扶/叉腰艰难/弯腰凸臀/小心缓慢/自主灵活）步入诊室 直立位骨盆（端正/后翘/向左/右前旋转/向左/右上方倾斜），左/右侧髂嵴较对侧高约 cm；脊柱腰段（竖直/轻度/明显向L/R侧凸/旋转/S形变），侧凸/旋转弧点位于腰 椎体，椎旁两侧肌腹（不/对称），左/右侧腰 ~ 节段的肌腹比对侧（轻度/中度/明显）增高，肌张力（未异常/局限性增高/如板状）。腰段生理曲度（存在/变直/变浅/后凸/加深）；形变在腰 ~ 节段，弧点位于腰 椎体。胸腰段生理弧度（顺畅/变直/略后凸/明显后凸）。腰段的脊间沟（存在/平坦/变浅/加深），皮肤（未见异常/可见手术疤痕/皮肤破损/皮下硬结等），其范围如（1、2、5分钱币大小）或长约 cm；宽约 cm。 腰段①前屈 度；②后伸 度；③左侧弯 度；④右侧弯 度；腰段向① ② ③ ④ 方向的活动弧线（顺畅/消失/变浅/曲折变形）。腰段向① ② ③ ④方向活动到大约 度时， 部位的疼痛发生/加重/减轻。 腰区 部位可触有固定的压痛点，其中 部位的压痛最明显，压痛点的范围约为 × cm，压痛的程度为（拒按/轻压痛/重压痛/压之舒适感），并向 部位放射。压痛点的皮下组织触之有（增厚感/囊性感/条索感/水肿感）。按压（痛点/组织异常改变）的部位时，疼痛的程度比不按压时（无变化/加重/明显加重/略减轻/明显减轻/消失），。 双下肢（不/等长），各个关节的活动度（未见异常/出现异常）；（左/右/双侧的臀部/股后部/腓肠肌）有明显的压痛。左/右侧的肌张力比对侧（轻度/中度/重度）减低，髌骨上缘10cm处的肢体周径：左侧 cm，右侧 cm；左/右侧足大脚趾的背伸力（轻度/中度/重度）减低；左/右侧足部（内侧/外侧/足背/内踝/外踝）的皮肤痛觉比对侧（迟钝/灵敏）。0 直腿抬高 左侧 度 右侧 度 挺腹试验 --/+ “4”字试验 左侧 --/+ 右侧 --/+ 韧带张力试验 --/+ 反“4”字试验 左侧 --/+ 右侧 --/+ 膝腱反射 对称， 侧减弱/亢进 股神经牵拉试验 左侧 --/+ 右侧 --/+ 跟腱反射 对称， 侧减弱/亢进 左髋关节 后伸： 度 内收： 度 外展： 度 内旋： 度 右髋关节 后伸： 度 内收： 度 外展： 度 内旋： 度 左/右侧直腿抬高 度时，出现（腰骶部/臀部/髋部/股后侧/腘窝处）的（疼痛/牵拉感/酸困感）。 站立位膝关节外观（未见异常/呈内翻/外翻/屈曲变形），左/右膝的内/外膝眼（平坦/略突/隆起），不/能顺利完成下蹲动作，下蹲约 度出现膝部疼痛/阻力；伸屈膝关节时，关节内（无/有弹响声/磨嚓音/疼痛感）。髌骨被动向（上/下/外侧/内侧/外上/外下/内上/内下/或环旋方向）活动时，出现（轻度/中度/重度）活动受限（但无/并出现）疼痛，膝周的（内膝眼/外膝眼/髌骨的外上缘/内上缘/胫骨结节/膝内侧/膝外侧）有明显的压痛点。腘窝无/可触及 × 公分的囊肿，质地较软/紧张度较高。 影像学检查的示意图或拍摄图片： 腰段X线片： 年 月 日检查报告：椎体后缘的连线不/顺畅；L 椎体间呈阶梯样变，第 椎体的前、后缘可见骨赘；T 和L 可见椎体压缩楔形变；腰 ~ 椎间隙（轻度/中度/明显狭窄；腰 ~ 间可见椎体（滑移/滑脱），斜位片有/无峡部裂 CT或MRI检查： 年 月 日报告：L ~ /L ~ 显示（侧方/中央/混合）椎间盘（膨出/突出/脱出/骨板脱落），无/挤压硬脊膜/脊神经根；椎间盘突出物的信号（低、中、高、钙化）。并可见（黄韧带增厚、小关节增生、侧隐窝狭窄、椎间孔变形）。 膝关节X线片： 年 月 日检查：股骨下端/胫骨上端的骨缘（整齐/毛糙/骨赘）；关节间隙（未异常/轻度/中度/明显狭窄）；髌骨周边（骨质整齐/上缘/下缘钙化影） 临床诊断： 1、胸腰段椎体压缩综合症Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期。 2、腰 ~ 椎间盘/突出症/术后综合症。 2.1腰椎间盘突出期/退变期/狭窄期/ 2.1急/慢性根性损害型、椎后关节损害型、椎体滑脱型、软组织损害型、混合型腰突症。 3、L 棘突/横突/髂腰韧带（急性扭伤、慢性扭伤、慢性劳损）。 4、 5、 医师签字： 病程记录 年 月 日 患者 、性别 男/女、年龄 岁，因主诉