四次穿刺训练.docVIP

胸腔穿刺（液体） 操 作 前 自身准备：工作服，口罩，帽子，洗手 环境准备：宽敞，明亮，温度适宜，屏风遮挡 患者准备： 1.核对床号姓名，自我介绍，告知操作目的，签署知情同意书，测量生命体征，嘱患者排尿，安抚患者，查看胸片（B超）。 2.体位：坐位—面向椅背，手放在椅背上，头放在手上，暴露。或高坡坐位。 3.体查：直接叩诊双侧，确定患侧（穿刺侧），患侧间接叩诊。观察穿刺点皮肤有无感染征象。 4.定位标记：肩胛线第8肋间（腋后线第7肋间/腋中线第6肋间/腋前线第5肋间），下位肋上缘。 5.消毒:由内向外，直径15cm以上，3遍，依次缩小，最后一遍大于孔巾直径。 物品准备：包外准备：利多卡因，胶布 打开胸穿包外层3/4，放入5ml注射器，50ml注射器。 操 作 步 骤 戴无菌手套 铺孔巾，夹巾钳 麻醉：沿标记点，皮丘，垂直进针，边回抽边注药，逐层浸润麻醉至胸膜，抽到胸水后停止进针，标记进针深度。 穿刺：选择16号或18号穿刺针，检查通畅性，尾部夹闭，标记所记录的进针深度，左手绷紧皮肤，右手持针，沿麻醉点垂直进针，缓缓刺入，至所需深度（或有突破感），见有积液流出，停止穿刺，血管钳贴近皮肤固定穿刺针。 抽液：连接50ml注射器，送止血钳，抽吸，留取标本，排空注射器时需重新夹闭。 诊断性穿刺：20~50ml 治疗性穿刺：首次＜600ml，以后每次＜1000ml，脓胸则应抽尽。 抽液过程中嘱患者勿咳嗽，并时刻观察有无头晕，心悸气促等不适。 拔针：抽液结束，嘱患者呼气末屏住呼吸，拔除穿刺针，压迫片刻，局部消毒，无菌敷料覆盖，胶布固定。 操 作 后 恢复衣服，恢复体位。 告知注意事项：平卧休息，伤口2天内不沾水，追踪化验结果，不适随诊。 穿刺后观察，1.症状：有无头晕，心悸气促，胸痛，咳嗽泡沫痰。 2.体征：再次生命体征，观察肺部体征的变化。 标本处理：记录标本的量，颜色，性质，根据临床需要，分类标记并送检，如：细菌培养（有则必须第一管）、生化、常规及病理细胞学（＞100ml）。 无菌原则 1.手套不得碰触非无菌区 2.器械不得触碰非无菌区 人文关怀 在麻醉、穿刺、抽液等操作过程中时刻观察患者的生命体征，不时询问其有无心悸、气促等不适 适应证 1.胸腔积液需要明确诊断 2.大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体缓解症状。 禁忌证 对有凝血功能障碍或重症血小板减少者慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能得到部分纠正后再行穿刺。 并发症 胸膜反应：穿刺中出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降。立即停止操作，平卧，吸氧，皮下注射0.1%的肾上腺素0.3~0.5ml。 气胸：穿刺抽液时嘱患者不要动，不要咳嗽，不要深呼吸 复张性肺水肿：每次抽液量不宜过大 腹腔脏器损伤：避免在肩胛线第9肋间和腋后线第8肋间以下进行穿刺 血胸 其他：咳嗽、疼痛、局部皮肤红肿感染等。 提问 为什么胸膜腔穿刺要选肋骨上缘进针。（因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。） 胸膜腔穿刺的注意事项。 胸腔积液性质的鉴别。 腹腔穿刺 操 作 前 自身准备：工作服，口罩，帽子，洗手 环境准备：宽敞，明亮，温度适宜，屏风遮挡 患者准备： 1.核对床号姓名，自我介绍，告知操作目的，签署知情同意书，测量生命体征，嘱患者排尿，安抚患者，查看B超。 2.体位：平卧，暴露腹部 3.体查：体重，腹围，腹部体征（触诊、移动性浊音），观察穿刺点皮肤有无感染征象。 4.定位标记：①左下腹脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处 ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm，偏左或偏右1.5cm处 ③少量腹水患者取侧卧位，取脐水平与腋前线或腋中线交点（麦/反麦） 5.消毒:由内向外，直径15cm以上，3遍，依次缩小，最后一遍大于孔巾直径。 物品准备：包外准备：利多卡因，胶布 打开腹穿包外层3/4，放入5ml注射器，50ml注射器。 操 作 步 骤 戴无菌手套 铺孔巾，夹巾钳 麻醉：沿标记点，皮丘，垂直进针，边回抽边注药，逐层浸润麻醉至腹膜，抽到腹水后停止进针，标记进针深度。 穿刺：选择8号或9号穿刺针（诊断性穿刺用7号），检查通畅性，尾部夹闭，标记所记录的进针深度，左手绷紧皮肤，右手持针，沿麻醉点垂直进针，迷路进针，缓缓刺入，至所需深度（或有突破感），见有积液流出，停止穿刺，血管钳贴近皮肤固定穿刺针。 抽液：连接50ml注射器，送止血钳，抽吸，留取标本，排空注射器时需重新夹闭。 治疗性穿刺：肝硬化患者首次＜3000ml，以后每次＜3000~6000ml。 若为血性腹水，仅留取标本，不宜放液。 抽液过程中嘱患者勿咳嗽，并时刻观察有无