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关节痛—骨关节炎 【 病例 】 77岁的Susan告诉医生，她从一年前开始常常感觉左腿无力，左膝感觉僵硬，有时会有响声，这些症状出现时有疼痛感。另外，她的左膝还出现红肿的现象，劳累后这些症状就更加明显,充分休息后有一定程度的缓解。近一周来，膝关节的肿胀和疼痛症状明显加重，不能行走，且疼痛影响夜间睡眠，这也是她此次就诊的原因。患者就医前未服用任何药物止痛，因为5年前她的胃镜检查结果显示她患有十二指肠球部溃疡，她希望医生能为她选择安全、有效的止痛药，并希望能尽快恢复行走，以减轻家人的负担。 1、骨关节炎现状在基层医疗保健中，骨关节炎是所有骨关节病中最常见的，美国人群中有15%～18%受累，并且随着年龄的增长，比率还会升高，有20%～30%65岁以上的老年人患有症状的骨关节炎，随着病程进展，严重的病人会经历明显的功能受限，丧失独立性，从而影响其生活质量。其中约有2%～3%的患者会导致长期的劳动能力丧失。骨关节炎患者在老年卫生保健机构中占很大比重，全美每年约有10万名髋关节骨关节炎及12万名膝关节骨关节炎的患者行关节成形术。尽管骨关节炎的发病率很高，关节痛的病人仍需考虑到其他原因引起的关节炎，其中最重要的包括化脓性关节炎、晶体沉积性关节炎（痛风和假性痛风）和类风湿性关节炎，还有一些疾病偶尔可以在基层保健医师那里出现，包括银屑病性关节炎、与结缔组织病有关的非类风湿性关节炎（如系统性红斑狼疮）、感染性关节炎（如莱姆病）和非特异性病毒感染等。 2、骨关节炎概述骨关节炎并非是单一原因引起的孤立疾病，而是由许多不同但重叠的因素导致的共同临床和病理表现，最近较统一的骨关节炎的概念是：骨关节炎是一组重叠但不同的症候，病因可以不同，却具有相似的生物学特征及预后（结果）。它不仅累及关节软骨，还可以累及整个关节，包括软骨下骨区、韧带、关节囊、滑膜和关节周围的肌肉最后关节软骨退变出现纤维化、裂隙、溃疡和全层软骨消失。骨关节炎常分为原发性和继发性、原发性骨关节炎在老年患者中较为常见，它没有明确的外伤史或其他确定的情况及事件参与，可以局限于一个或累及多个关节。继发性关节炎是由于确定的状况或伤害引起关节及其周围结构退变造成的，比如，骨关节炎可以由于关节损伤或代谢性疾病（如血色素沉积症，黑尿酸症等）引起，也可以继发于内分泌疾病（肢端肥大症、甲状旁腺机能亢进、糖尿病）晶体沉积性关节炎（痛风及假性痛风），类风湿性关节炎等疾病。 3、流行病学和发病机制骨关节炎的发生率随着年龄增长而升高，年龄是骨关节炎发生发展的最危险因素，但年龄本身并不能导致骨关节炎，因此骨关节炎被认为是年龄相关的但不只限于年龄。除了年龄，骨关节炎的其他危险因素包括重要关节创伤、持续的应力或关节负重、肥胖、遗传倾向和骨密度升高。骨关节炎也是劳动力丧失的重要原因，尤其当骨关节炎伴有其他慢性疾病时（如忧郁症、心脏疾病等）伤残发生率会进一步提高，也许是因为这些情况的伴发会影响患者参与康复和锻炼。骨关节炎的病因仍未完全清楚，关于骨关节炎病因的理论很多，却无一能够完全阐明整个过程。骨关节炎的基本病理是关节软骨合成与降解失衡或调节障碍，当前有证据表明，关节软骨代谢平衡是由其合成代谢中产生的细胞因子所维持的，如白介素-1，肿瘤坏死因子已经证实为产生金属蛋白酶（如胶原酶）的细胞因子，能够使软骨基质的分子退化，其他的细胞因子如类胰岛素生长因子和转化生长因子-β，能够抑制金属蛋白酶的产生，从而减缓软骨的退变，促使其合成和修复。一般认为，如果分解代谢在相当长的时间内强于软骨修复的话，关节会出现典型骨关节炎的变化。因为软骨、滑膜及软骨下骨是紧密联结的，所以其中一个部分的变化，必然影响其他部分。关节软骨的破坏使软骨下骨承受异常应力，导致骨质致密化或硬化、软骨下囊肿及骨赘，滑膜受相应影响，出现轻微炎症。 4、主要病史病史有助于判定病人骨关节炎的症状是否典型。典型的骨关节炎表现为缓慢发作的关节深部疼痛，疼痛常因活动而加剧，休息后可以缓解。病人晨起或一天未活动时，会感到关节僵硬，但持续时间一般不会超过30 min，并可通过活动或热疗得以缓解。大范围的关节僵硬或持续时间超过30 min不是骨关节炎的典型表现，这种情况的出现提示炎性关节病（如类风湿性关节炎）的可能性。疼痛最多发生于脊柱、手、膝、髋关节，其他部位的疼痛不太多见，同样的，急骤发作的疼痛，搏动性及剧烈的触痛一般不是骨关节炎的表现，这种情况的出现应考虑其他的疾病，骨关节炎一般不伴有全身症状，若有，则往往提示炎性关节病或骨关节的恶性肿瘤。脊柱骨关节炎可出现背痛。当骨赘致椎管狭窄或神经根受压时会出现神经压迫症状；包括感觉和运动障碍。颈椎神经根受压临床上表现为上肢神经根病，颈椎管狭窄也可表现为神经根病或脊髓病，包括膀胱和肠的功能障碍，下肢强直及感觉异常。腰椎管狭窄在老年人最为常见，可出