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呼吸内科住院医师规范化培训管理制度.doc
呼吸内科住院医师规范化培训管理制度
一、住院医师查房制度
??对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次。对危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情及时处理。
??（2）对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。
??（3）及时修改实习医师书写的病历，各种医疗记录，审查和签发实习医师书写的处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
??（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
?（5）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。病历书写规范与管理制度
?? 1、病历书写的一般要求???（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。
??（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
??（3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
??（4）简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写。
??（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
??（6）日期和时间写作举例：2002.1.26. 420
??（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
??（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
??? 2、门诊病历书写要求
??（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
??（2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
??（3）重要检查化验结果应记入病历。
（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上同上或同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
??（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
?（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
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