高分级脑胶质瘤综合治疗徇证医学探究进展.docVIP

高分级脑胶质瘤综合治疗徇证医学探究进展【摘要】 高分级胶质瘤是一种常见的原发脑瘤,预后差,综合治疗可以提高其疗效。就目前研究情况开看,对于大多数预后不良的高分级脑胶质瘤,首程尽量完全切除和术后短程放疗被推荐为标准的前期治疗方法,而多疗程的化疗作为后续的治疗手段,疗程的多少要根据患者的体力状况而定;而对存活时间短的少数患者,科实施临床关怀。从循证医学的角度,综述目前高分级胶质瘤综合治疗的研究进展。 【关键词】神经胶质瘤;综合疗法;循证医学;预后 脑胶质瘤亦称脑神经胶质瘤,包括多种发生于神经外胚层的肿瘤,国内报道约占颅内肿瘤的35.26%~60.96%(平均44.69%)[1]。近来文献上常依其恶性程度分为低分级和高分级两种。低分级胶质瘤(Low Grade Glioma,LGG)约占颅内肿瘤的10%~15%,包括Kernohan分类I~II级胶质瘤、毛细胞型、星型及原浆型细胞瘤和少枝胶质细胞瘤等;生存时间为5~10年,5%~10%可10年,30%病例有恶性升级的经历[2]。高分级胶质瘤(High Grade Glioma,HGG)亦称恶性胶质瘤。有资料报道,恶性胶质瘤在原发脑瘤中占35%~45%,好发于20岁后的成人,包括Kernohan分类III~IV级胶质瘤、恶性间变胶质瘤和髓母细胞瘤等,其中IV级即胶母细胞瘤占85%[2]生存时间约为1年,年轻和高KPS的高分级胶质瘤中位生存期为12~14个月,而年老和KPS低的仅为6~9个月,且多在治疗后数月复发[3]。治疗上多主张采用综合治疗[4],疗效有所提高但仍难令人满意。现从循证医学的角度,就目前高分级胶质瘤综合治疗的研究现状和进展做一简要综述。? 1 手术切除程度 手术切除越彻底,肿瘤负荷越小,越有利于提高高分级胶质瘤综合治疗的疗效。Simpson等回顾性分析了RTOG连续三组的临床试验研究(IV类证据),19%的病例完全切除,64%部分切除,仅行病理活检的17%;中位生存期分别为11.3、10.4和6.6个月。Kelly等回顾性分析了一组128例年龄64岁的病例(IV类证据),88例仅行病理活检,40例接受手术;中位生存期分别为15.4和27周。贾红英等[5]报道肿瘤全切与次 全切之间差异无统计学意义,而与部分切除之间差异有统计学意义。但实际上,患者一般情况如年龄、体力状况评分、肿瘤大小和位置极大影响了手术切除程度。尽管如此,首程尽可能完全切除仍是首选的治疗措施(推荐级别:B级),这不仅有利于病理确诊,还可能有利于神经组织的修复并可能提高生存率。因此,如果全切与次全切存在风险,减瘤术或病理活检应是放疗前的选择。? 2 术后放疗加化疗的综合治疗 国外学者随机分组对术后进行放疗组与不放疗组而行最佳支持治疗组做了比较研究(1类证据)。Kernohans en等报道了一组118例幕上HGG患者的随机分组研究结果,三组患者分别在术后接受常规放疗加平阳霉素、常规治疗+安慰剂和最佳支持治疗。第1、2两组和第3组的中位生存期分别为10.8和5.2个月,说明术后辅以放疗可提高生存率;第1、2组中位生存期分别为10.3和10.5个月,使用和不用平阳霉素组差异无统计学意义。此外,BTSG(Brain Tumor Study Group)进行了1组467例的临床研究,随机分组的3组患者分别在术后进行司莫司丁化疗、单纯化疗和放疗加司莫司丁或卡莫司丁。与单纯司莫司丁化疗组(中位生存期24周)相比,单纯化疗和放疗加司莫司丁或卡莫司丁两组可提高中位生存期至36~51周。术后辅以放疗可以提高未筛选(I类证据)和预后不良(III~IV类证据)的HGG患者生存期并保护神经功能。因此,它应作为预后不良的HGG患者的常规治疗方法(推荐级别:A级)。? 3 术后放疗时机和照射剂量及放疗靶区的设定 一般的观点认为,术后应该在2周~1个月进行放射治疗,此时机较为合适。Do等[6]研究III或IV胶质瘤手术和放疗之间间隔时间过长可导致不良后果;而且,术后尽快放疗可以保护神经功能(推荐级别:D级)。英国MRC(Medical Research Council)[7]对318例HGG患者随机分组进行前瞻性研究比较4周内40Gy/30次两组(I类证据)的差异,结果发现前者的中位生存期为9个月,而后者为12个月。脑胶质瘤术后需要辅助放射治疗是目前较为一致的观点,放疗靶区一般采用肿瘤所在部位局部双侧平行对穿野或夹角照射,使用楔形板使剂量分布均匀。部分IV级及侵犯脑室系统的患者行全脑加缩野放射治疗。Shapiro等总结BTCG(Brain Tumor Coopera tive Group )的两项前瞻性研究,报道64例患者接受全脑(43 Gy/10次),照射范围包括肿瘤瘤床水肿带边缘外3c