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工事开始
第1号様式 （第2条、第7条、第14条関係） 工 事
給 水 申 込 書
開 始 （新設 ・改造 ・撤去） 設 計 図 Ｎ
( 西 ・東 ・上 ）
住 所 電話番号 申込番号
申
込 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
者
氏 名 (印） 家族数 給水区域
新居浜市 量 水 器 （ フ リ ガ ナ ）
用途
水 口径 番 号 検満 指示数 使 用 者 氏 名
給
付近見取図 （地図Ｐ ． － ）Ｎ m/m ㎥
道 ・ 家 ・業
水 (印)
使
使 m/m ㎥
装
・ 家 ・業
用 (印)
置
者 工事用料金請求先
設 (氏名、住所、電話)
置 〈※家屋、土地、給水管所有者及び連帯給水装置使用者が申込者以外の場合
のみ記入のこと。〉
場
当 土 給 水 装 置 設 置
所 該 地
工 使 家 屋 所 有 者
事 用 (印）
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