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様式１（Ａ４横） 平成25 年度 写真貼付 願書記入例１ 受検番号 宮崎県立高等学校一般入学願書（通信制） 学校 受 検 票 （平成25 年度） ※ 割印 1 上半身正面無帽 受 検 ※ 2 最近3 か月以内 撮影のもの 番 号 宮崎県立延岡青朋高等学校長 殿 平成 ２５ 年 ３ 月 １２ 日 3 写真裏面に記名 ふりがな のべおか いちろう 性別 4 サイズ4 ×3cm 私は上記高等学校通信制課程へ入学したいので，必要書類を添えて出願いたします。 氏 名 延 岡 一 郎 男 願書を提出する日付を記入 生 年 昭和 ・ 平成 ９ 年 ４ 月 １５ 日 生 ふりがな のべおか いちろう 性別 ふりがな のべおか た ろ う 続柄 月 日 志願者 姓 名 保護者 姓 名 氏 名 延 岡 一 郎 男 氏 名 延 岡 太 郎 男 志願校 延岡青朋高等学校 通信制課程 ※ 志願者が成人の場合も保護者に準じる者を記入 生 年 昭和 ・ 平成 ９ 年 ４ 月 １５ 日 １５ 才 ※ 延岡青朋高等学校長 印 月 日 〒 － 県 切 り 保護者 取 〒 ８ － 宮 崎 県 本年４月１日現在の年齢を記 検査日時 平成25 年3 月25 日（月） ８ ２ ０ ８ ６ ６