以消化内镜为主的双镜联合治疗在消化道肿瘤治疗中的新进展.pdfVIP

中华普通外科杂志2013年 1O月第 28卷第 1O期 ChinJGenSurg，October2013，Vo1．28，No．10 · 813 · ． 综 述 ． 以消化 内镜为主的双镜联合治疗 在消化道肿瘤治疗 中的新进展 时强 钟芸诗 姚礼庆 近年来，以治疗消化道早期癌和癌前病变为特色的内镜 疡瘢痕周围处黏膜下注射吲哚菁绿8ml，腹腔镜下观察 5～ 黏膜切除术(endoscopicmucosalresection，EMR)和内镜黏膜 10min可以显示前哨淋巴结，对淋巴结清扫的重点和范围也 下剥离术 (endoscopicsubmueosaldissection，ESD)逐渐在我 有重要 的指导意义。Abe等 刮共纳入 2l例患者，其 中 国开展，并在此基础上创新出用于治疗消化道黏膜下肿瘤 19例没有发现转移淋巴结 ，另2例发现有淋巴结转移 ，但根 (submueosaltumors，SMTs)的内镜黏膜下挖除术 (endoscopic 据患者 自己的意愿，也没有行进一步的手术。平均 随访 submucosalexcavation，ESE)、内镜全层 切除术 (endoscopic 61个月，所有患者均存活且没有复发，故认为该方法对于这 full—thicknessresection，EFTR)、内镜经黏膜下隧道肿瘤切除 类患者安全微创，值得进一步研究。 术 (submucosaltunnelingendoscopicresection，STER)和治疗 二、腹腔镜辅助结肠镜治疗肠道早期癌或癌前病变 贲门失弛缓的内镜下食管肌层切开术 (peroralendoscopic 肠道病变ESD治疗的适应证为 ：(1)无法通过EMR实 myotomy，POEM) 。内镜治疗技术 突飞猛进的发展 ，也带 现整块切除的、直径 2Omm的腺瘤和结直肠早期癌。术前 动了以消化内镜为主的双镜治疗的发展。在某些情况下 ，联 需要通过抬举征、放大 内镜或 EUS评估是否可 以切 除； 合应用内镜和腹腔镜 ，不仅可以实现微创的目的，还可以获 (2)抬举征阴性的腺瘤和早期结直肠癌；(3)直径 10mm 得更加安全、理想的治疗效果。通过复习相关文献 ，结合我 的EMR残 留或复发病变，再次 EMR切除 困难 的病变； 院内镜中心近年来开展的工作，现将以消化内镜为主的双镜 (4)反复活检仍然不能证实为癌的低位直肠病变。同时指 联合治疗在消化道肿瘤治疗中的新进展总结如下。 出病变浸润深度超过黏膜下层上 1／3为 ESD的相对禁忌 一 、 胃镜联合腹腔镜治疗潜在淋巴结转移风险的胃黏膜 证 。在符合ESD治疗适应证的前提下，选择双镜治疗结 早期癌 直肠早期癌或癌前病变的指征为：(I)病变较大，直径 早期胃癌可以通过 ESD行 内镜下的微创治疗，但如果 5cm，单纯内镜切除存在风险；(2)病变位置不佳，位于结直 存在以下情况之一：(1)病理为未分化型；(2)直径2cm； 肠皱褶内，应用肠镜无法理想暴露；(3)病变基底较宽，基底 (3)存在脉管侵犯；(4)侵犯黏膜下层；(5)溃疡改变 ，此时早 部 1．5am。当然，根据不同医院内镜治疗水平 的不同，尤 期胃癌淋巴结转移的风险增加。因此对于此类早期胃癌即 其是 ESD治疗水平的高低，治疗指征可有差异。 使行 ESD完整切除病灶，仍然建议行标准的胃部分切除 腹腔镜辅助结肠镜治疗操作如下 ：腹腔镜探查腹腔 术 +淋巴结清扫术。但是大部分(约91％)的此类病例附加 并暂时性阻断回肠末端，防止肠镜治疗时过多气体进入小 手术后 ，并没有发现转移的淋巴结。许多患者却因为附加手 肠，造成腹腔镜的视野不清。在结肠镜引导下寻找并识别病 术而带来了反酸、食欲不佳 、食管返流等并发症。Abe等 剖 变肠段，必要时游离需要治疗的部分肠段。腹腔镜通过腹腔 报道了ESD完整切除胃部早期病灶+腹腔镜淋巴结清扫的 内“顶”、“