财団法人东京都中小企业振兴公社殿.docVIP

様式第１号(第６条) 東京都中小企業団体中央会　 会　　長　　殿　 ＊　中　央　会　記　入　欄 受付番号 受付日 受付者 　 　 平成２５年度　受注型中小製造業競争力強化支援事業申請書 下記のとおり支援事業を実施したいので、別紙の書類を添えて、助成金の交付を申請します。 記 １　開発テーマ（20文字以内） ２　助成事業に要する経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 ３　助成対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 ４　助成金交付申請金額　　　　　　　　　第Ⅰ期　　　　　　　　　　　　　円 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第Ⅱ期　　　　　　　　　　　　　円 合　計　　　　　　　　　　　　　円 ５　本事業で活用する特定ものづくり基盤技術 　　（自社で保有しているものに●印、委託先企業等で活用するものに▲印を付けてください。） 組み込みソフトウェア 金型 冷凍空調 電子部品?デバイスの実装 プラスチック成形加工 粉末冶金 溶射?蒸着 鍛造 動力伝達 部材の結合 鋳造 金属プレス加工 位置決め 切削加工 繊維加工 高機能化学合成 熱処理 　溶接 塗装 めっき 発酵 真空 ６　研究開発数量　　　　　　　　　　　台（セット） ７　事業実施期間　　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで〔　　年　ヶ月〕　 　　　　　　　　　　事業実施期間に設定する期　　　計　　　期 ８　申請状況 現在この助成金以外で申請している全ての助成事業等 申請先 助成事業名 テーマ 助成金申請額 本申請との関係 同一 ? 否 同一 ? 否 ※他の助成事業等への申請状況を正確に申告していない場合、採択されないことがあります。 国?都?区市町村等から助成金の交付を受けた実績（過去５年間について） 年　度 申請先 助成事業名 テーマ 助成金額 別紙１　　　　　　　　　　　　事業実施計画 １．申請者の概要 フリガナ 企業名 代表者名 登記上 所在地 ＴＥＬ ＦＡＸ 本社所在地 ＴＥＬ ＦＡＸ 連絡先 所在地 ＴＥＬ ＦＡＸ フリガナ 連絡担当者 部署 （役職） 　 Ｕ　Ｒ　Ｌ http:// ???????? 事業開始 創　　業　昭和　　年　　月　　日 法人設立　昭和　　年　　月　　日 創業から の年数 　　年　　月 年　月日現在 資本金 千円 役員数 常　勤 　人?非常勤　 　人?計　 　人 従業員数 正社員 　　人?パート 　　人?計 　　人 保有設備 本事業に関係する主たる設備の名称 台数 使　用　目　的 　　　　　　機 　台 　　　　装置 　台 　　　　測定器 　　台 業種 　　　 主要製品 　　　　　 加盟業界団体等 　　　 直近の年間売上高 主　要　取　引　先 住　　　所 売　上　高 取引年数 　　　　千円 　　年 　　　　千円 　　年 　　　　千円 　　年 　　　　千円 合　　計 　　　　　千円 工場等 名称 住　　　所 開発実施場所 　 実施場所 電話 連絡担当者 役職名?氏名 　　　　　　 最寄りの 交通機関 　　　線　　　　　駅　　　　　下車　　徒歩　　　分 　　　　　バス　　　　　　　　行き　　　　　　　停留所　下車　徒歩　　　分※実施場所は、原則として自社工場、日帰りで検査が可能な都内?近県に限ります。２ヶ所以上ある場合は、適宜枠を追加し、主たる実施場所を明確にしてください。 経営理念?ビジョン?事業目的　等 大企業からの出資 有?無 有の場合は企業名と出資額の割合　　　　　　％ 企業からの役員派遣 有?無 有の場合は企業名と人数　　　　　　　　　　人 ２．開発の技術的説明　 書類審査に必要となりますので、開発期間全体について、専門的?技術的にわかりやすくかつ資料を用いるなどして具体的に説明してください。 ＊本申請書様式をデータでダウンロードした方は枠を自由に拡張して使用してください。 (1)　事業の概要 （本事業の目的、その目的を達成するための取組内容、現状との比較、開発できた際の効果等について簡潔に300字以内で記入してください。事業が採択された場合に本内容を公表します。） (2)　専門用語の解説 (3)　技術開発の具体的内容 　　 （本事業における技術開発の具体的内容、自社における技術的課題とその解決方法に関して説明してください。） (4) 技術的優