误挿管资料.PDFVIP

2010/10/01 DK―STC 誤 挿 管 資 料 【症例】 ・チューブ・チューブ誤挿管死亡消防士長誤挿管死亡消防士長 を訓告処分を訓告処分 ・・チューブチューブ誤挿管死亡消防士長誤挿管死亡消防士長 をを訓告処分訓告処分 大館市消防署北分署 の消防士長 （３８）が今年４月、救急搬送中の女性の食 道に気道確保用チューブを誤挿管し、病院到着後に女性が死亡 した問題で、同 市は９日、消防士長 を訓告処分とした。また、監督責任 を問い、石井直文消防 長ら管理職 ５人を文書による厳重注意処分 とした。 市職員課は「誤挿管によ り、女性の家族や関係機関、市民に対し、多大な不安を与えた」としている。 小畑元市長 は「再発防止の徹底を図り、鍛錬を積み重ねて信頼回復 に努める」 とコメントした。 （2010 年 7 月 10 日 読売新聞） 救急搬送中救急搬送中にチューブにチューブ誤挿入誤挿入、病院、病院で女性死亡で女性死亡 救急搬送中救急搬送中ににチューブチューブ誤挿入誤挿入、、病院病院でで女性死亡女性死亡 秋田県 の大館市消防本部は１０日、市消防署北分署の男性消防士長 （３８） が、救急車で搬送中の女性 （７８）に対し、気道確保のための気管チューブを 誤って挿入する事故があったと発表 した。 女性は搬送先の病院で死亡 した。 気管チューブの誤挿入は県内初の事例 といい、市は今後、再発防止策 を徹底す るとともに消防士長 らの懲戒処分 を検討する。 同消防本部によると、９日午 後６時４５分頃、女性の親族から 「風呂で倒れた」と１１９番があり、消防士 長ら３人が女性宅へ駆け付けた。 女性の心肺停止を確認した消防士長 らは救 急車での搬送 を決定。午後 ７時５分頃、受け入れ先の市立扇田病院の医師から 携帯電話で指示を受け、ビニール製のチューブ （直径７・５ミリ、長さ２１セ ンチ）を女性の口内へ挿入 した。 しかし、誤って気管ではなく食道へ挿入 し たため、肺へ送られるはずの空気は、同７時２０分頃 に病院に到着するまで胃 の中へ送り続けられた。到着後、医師の診察で誤挿入が発覚 し、同８時３０分 頃、女性は死亡が確認された。死因は水死だった。 ２度の挿入確認 も消防士 長１人で行っており、同本部は事故の原因を「チューブが正しく挿入 されてい るかどうか、複数の救急救命士で確認 しなかったため」としている。 記者会 見した石井直文消防長 （５８）は「市民の信頼を裏切り深くおわび申し上げた い」と謝罪。「適切な処置をしていれば、亡くならずに済んだ可能性があった かも知 れない」と述べ、今後、県の医療協議会で誤挿入 と死亡との因果関係な どを検証するとした。 気道にチューブを入れる応急処置は２００４年７月か ら、医師のほか、資格 を得 た救急救命士も行えるようになった。消防士長は０ ８年１２月に資格 を取得 しており、挿管は今回が４回目だったという。 2010/10/01 DK―STC 小畑元 ・大館市長は「誠 に遺憾。大切な任務 を担 うほど正確な処置が必要で、 再発防止 を徹底したい」とコメント した。 読売新聞 2010 年 4 月 11 日（日） ・救急救命士・救急救命士、気管、気管チューブチューブを食道を食道に＝に＝秋田秋田 ・・救急救命士救急救命士、、気管気管チューブチューブをを食道食道にに＝＝秋田秋田 秋田県 の大館市消防本部は１０日、同市消防署北分署の男性救急救命士 （３ ８）が、入浴中に心肺停止状態 となった同市花岡町の女性 （７８）に、気道確 保の処置 をした 、気管チューブを誤って食道に挿管 したと発表 した。女性は 病院に搬送されたが死亡。死因は水死といい、消防本部は「誤挿管の因果関係 は調査中」としている。