文件编号：8800-4-04-013国立成功大学医学院附设医院人体研究伦理.DOC

國立成功大學醫學院附設醫院人體研究倫理審查委員會 計畫終止申請書號 計畫名稱 (中文) (英文) 計畫編號 計畫主持人 單位/職稱： 聯絡人姓名/電話: 試驗委託者 申請狀態(請勾選) 終止(計畫已經本會核准卻於執行中停止進行，之後不再進行) 暫停(計畫已經本會核准，因故需臨時暫停，之後會再進行) 撤案(計畫於審查中或經審核通過尚未執行，經評估不得進行) 【注意事項】 1.需同時附上本會所有證明書之影本 2.計畫若有收案，須提出受試者後續追蹤處置計畫 衛生 試驗期間 _____年_____月_____日開始，已於_____年_____月_____日結束 是否曾提出修正案 有， 次 　 無 第一次修正案於 年 月 日核准（本院　衛生福利部） 第二次修正案於 年 月 日核准（本院　衛生福利部） 試驗藥品／ 醫療器材名稱 試驗藥品／醫療器材名稱（學名、及商品名及規格），若無請註明「不適用」 收錄個案描述說明： （另請填寫收錄個案表於附件，並附上受試者同意書影本） 收錄個案描述說明： 收錄受試者總數：共 人，完成試驗之受試者人數：共 人 結果分析： 件 原因： 後續追蹤計劃內容：(註︰若試驗未開始收納受試者，則不需提受試者後續追蹤處置計畫） 計畫主持人簽名/日期 承辦人員受試者收錄受試者 編 號 受試者 匿　名 病歷號碼 年齡（歲） 狀 況 (請填代碼) 退出原因 (請填代碼) 狀況代碼 Condition code：1.篩選中 2.進行中 3.已完成 4.退出 5.Screening failure 退出原因代碼：1.不良反應（adverse event） 2.死亡（death） 3.治療反應不佳（insufficient therapeutic response） 4.未回診（failure to return） 5.不符合納入條件（violation of selection criteria at entry）*請詳述（specify） 6.未依計畫書執行（other protocol violation）*請詳述（specify） 7.拒絕治療／撤回同意（refuse treatment/withdraw consent） 8.早期改善（early improvement） 9.行政或其他因素（administrative/other）*請詳述（specify） 註：。 文件編號：8800-4-0-013 經第A005次大會通過版