杆菌科细菌感染诊疗指南试行版.doc

积分 都是垃圾 撒旦发生发大 水范德萨 发撒旦 产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版) 　　产NDM-1(NewDelhiMetallo-β-lactamase1，Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶)泛耐药肠杆科细菌(以下简称DNM-1细菌)是新近报道的泛耐药细菌，由于其广泛耐药性导致感染治疗十分困难。为指导临床正确认识与 　　产NDM-1(NewDelhiMetallo-β-lactamase1，Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶)泛耐药肠杆科细菌(以下简称DNM-1细菌)是新近报道的泛耐药细菌，由于其广泛耐药性导致感染治疗十分困难。为指导临床正确认识与诊疗这类细菌感染，特制定本指南。 　　一、病原与流行情况 　　细菌能产生水解β-内酰胺类抗菌药物的β-内酰胺酶，是细菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。临床分离细菌大多能产生β-内酰胺酶，已经确定的β-内酰胺酶有数百种;各种酶分子结构和对β-内酰胺类水解能力存在较大差异，一般根据分子结构分为A、B、C、D四大类，其中B类酶在其活性部位结合有锌离子，因此又称为金属β-内酰胺酶。其水解底物包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等，表现为产酶细菌对这些药物广泛耐药。金属β-内酰胺酶首先在铜绿假单胞菌、不动杆菌中发现。近年来，在肠杆科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等中也有发现。迄今为止已经确定的金属β-内酰胺酶除NDM-1外，还包括IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。 　　最早报道的产NDM-1细菌为肺炎克雷伯菌，于2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现，对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对粘菌素敏感，深入研究发现这株细菌携带一种新型金属β-内酰胺酶，并根据患者可能感染地点命名这种酶为NDM-1，其后还在这名患者粪便中分离到产NDM-1的大肠埃希菌。 　　根据上述研究结果，英国、印度等国研究人员在印度、巴基斯坦、英国等开展了较大范围的流行病学调查，产NDM-1肠杆科细菌占所检测细菌的1.2%-13%，主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等;这些细菌主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。在美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港地区等都已经有病例报道。 　　产NDM-1细菌的传播方式尚无研究报道，但根据患者感染状况以及细菌本身特点，可能主要通过密切接触，如污染的手和物品等方式感染。 　　二、临床特点 　　其他多重耐药菌感染相似，以下患者属于产NDM-1细菌感染的易感人群：疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。 　　产NDM-1细菌感染患者临床表现与敏感菌感染没有差别。主要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、血流感染、导管相关感染等。感染患者抗菌治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑产NDM-1细菌感染的可能，及时采集临床样本进行细菌检测。 　　三、实验室诊断 　　产NDM-1细菌的实验室诊断包括筛查、表型确认和基因确证三个步骤。 　　(一)表型筛查。 　　在细菌药物敏感性测定中，以美洛培南或亚胺培南纸片法(K-B法)或最低抑菌浓度(MIC)测定法对肠杆菌科细菌产酶情况进行初步筛查，如果达到以下标准，需要进行性表型确认。厄他培南特异性较低，不推荐用于筛查试验。 　　1.K-B法：美洛培南(10μg纸片)或亚胺培南(10μg纸片)抑菌圈直径≤22mm。 　　2.MIC测定法：美洛培南MIC≥2mg/L时;或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属MIC≥2mg/L。 　　(二)表型确认 　　双纸片协同实验：采用亚胺培南(10μg)、EDTA(1500μg)两种纸片进行K-B法，两纸片距离10-15mm，在含EDTA纸片方向处，亚胺培南扩大，即可判定产金属酶。 　　采用亚胺培南(美洛培南)/EDTA复合纸片，进行K-B法药敏试验，复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值≥5mm;亚胺培南(美洛培南)/EDTA复合E试条协同实验测定MIC，单药与复合制剂的MIC比值≥8时，即可判定产金属酶。 　　(三)基因确证 　　采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序，确定菌株是否携带balNDM-1基因。 　　各医院对阳性结果须加以复核，同时将菌株送有条件的参考实验室进一步检测确证。 　　四、治疗 　　目前有关产NDM-1细菌感染治疗的临床研究较少。产NDM-1细菌几乎对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药，同时由于细菌具有其他耐药机制，对氨基糖苷类、喹诺酮类等也耐药，对多粘菌素和替加环素具有较高体外敏感性。 　　(一)治疗原则。 　　1.依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。