三级眼科医院标准细则(2011版).doc

三级眼科医院评审标准（2011 年版） 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革， 逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理， 不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职 责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层 次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等 工作经验的基础上，卫生部印发了《三级眼科医院评审标准（2011 年版）》 （卫医管发〔2011〕78 号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门 加强行业监管与评审工作提供参考，为医院开展自我监管与质量改进提 供依据，制定本细则。 三级眼科医院是向本省或多个地区提供高水平的眼科专业医疗服务， 以疑难危重症为主，兼顾预防、保健和康复服务，并承担相应的高等医 学院校教学和科研任务的较大规模的眼科专科医院；是省级或地市级区 域性的眼科专业医疗技术中心。 一、本细则适用范围 《三级眼科医院评审标准（2011 年版）实施细则》适用于三级眼科 医院，其余各级各类眼科医院可参照使用。 本细则共设置 7 章 64 节 341 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 59 节 314 条 555 款标准，用于对三级眼科医院实 地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★” 为“核心条款”，共 29 条。 第七章共 5 节 27 条监测指标，用于对三级眼科医院的医院运行、医 I 疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本条款 适用于所有三级眼科医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易 做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗 安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政 府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。 表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款★ 第一章 坚持医院公益性 6 33 37 3 第二章 医院服务 8 34 45 3 第三章 患者安全 10 27 28 3 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 19 131 287 12 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 49 2 第六章 医院管理 11 59 109 6 合计 59 314 555 29 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用 A、B、C、D、E 五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或 同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要 求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即 check， A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和 安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。 表 2 第一章至第六章标准条款的评价结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执 行 仅有制度或规章或 流程，未执行 PDCA PDC PD 仅 P 或全无 四、评审结果  表 3 第一章至第六章评审结果  项目 类别 第一章至第六章标准条款 核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% 目 录 第一章 坚持医院公益性 .........................................................1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ......... 1 二、科学规范的医院内部管理机制 ................................................. 5 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 ......................... 8 四、应急管理 ...................................................................11 五、临床医学教育 ...............................................