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冠心病早期诊断策略程序.ppt

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心电图运动试验: 平板或踏车运动试验 患者在运动负荷下,观察心电图变化,检测是否诱发出心肌缺血,准确率约70%。 优点:简便易行。 缺点:有一定的假阳性率和假阴性率,冠状动脉低于70%的狭窄很难早期发现。 负荷超声心动图: 依据负荷状态下诱发心肌缺血时表现的室壁运动异常诊断冠心病,准确率约80%。 不如运动心动图简便易行,临床未常规应用。 负荷核素心肌灌注显像: 通过检测负荷状态下心肌可逆性灌注缺损即心肌缺血而诊断冠心病,准确率约90%。 诊断稳定性冠心病最准确的无创方法,诊断价值国际公认。 检查价格较贵,同位素供应不方便,有放射性。 多层螺旋CT(MSCT): MSCT冠状动脉能通过造影剂直接显示冠状动脉病变部位、狭窄程度甚至性质,是目前诊断冠状动脉狭窄和斑块最新的无创影响方法。 对直径≥1.5mm的冠状动脉节段,诊断冠状动脉狭窄敏感性为83%~93%,特异性为82%~97%,阳性预测率92%~98%。 通过CT值,能够判断冠状动脉斑块大体组织成分和性质,从而初步评估板块的危险性。 MSCT会受到心率、节律、冠状动脉钙化、支架、起搏器等因素影响,还存在X射线辐射安全问题,应严格把握检查指征,不能作为冠心病诊断的筛查手段。 冠状动脉造影: 通过选择性冠状动脉内注入造影剂而使冠状动脉显影的有创技术,可直接显示冠状动脉解剖及冠状动脉病变部位、狭窄程度和基本性质。 是诊断冠心病及其他冠状动脉疾病最准确的检查方法和金标准。 可以明确诊断,决定治疗策略;评价和预测患者长期预后。 有创检查,有并发症风险,应严格指征。 新技术: 光学相干显像(OCT):分辨率更高,是IVUS的10倍,达10um,对不稳定斑块诊断和评估前景更好。 虚拟组织成像 心肌酶学和心肌损伤标志物 项目 升高 达峰 消失 Myo 3~4小时 12小时 24小时 CPK CK-MB 6~8小时 12~24小时 48~72小时 TnT或TnI 6~8小时 4~6天 2周 临床上采用多指标(如心肌梗死3项:Myo、CK-MB、TnT)相互应证、多检测点(至少3个,如梗死后6~8小时、16~24小时、24~48小时)连续检测应证,观察峰值,降低漏诊率,提高诊断准确性。 心肌酶虽然是急性心肌梗死最后诊断的最终依据,但在诊断ST段抬高型急性心梗中,决不能因等待酶的升高确诊而耽误冠状动脉血运重建治疗(急诊PCI或溶栓治疗),应根据症状和心电图尽快迅速作出诊断,尽快行血运重建。 TnT或TnI主要在ACS的非ST段抬高型急性心梗的诊断和不稳定心绞痛危险分层中价值很大。 冠心病的早期诊断思路 无论是稳定性冠心病还是ACS,冠心病早期诊断基本策略是: 早期诊断心肌缺血或梗死 早期诊断出缺血或梗死相关病变 病史 临床症状 心电图 直接建议冠状动脉造影 相关冠状动脉血运重建 心脏负荷试验 CTA 冠状动脉造影 相关冠状动脉血运重建 系统检查确定或排除其他心血管疾病 冠状动脉造影确诊或除外冠心病 稳定冠心病 可确诊 不可确诊 负荷试验阳性或CTA显示较重冠状动脉狭窄 急性冠脉综合症ACS 胸痛特点 心动图变化 尽快冠状动脉血运重建 溶栓 急诊PCI 确诊ST段抬高型急性心梗 危险分层和相应治疗 确诊非ST段抬高型心梗或不稳定心绞痛 再观察6~12小时 测定心肌酶学和损伤标志物水平 确诊 相应治疗 除外ACS 进一步检查 确定或除外冠心病或其他心血管疾病 ACS一定要尽快准确诊断,不能因漏诊而延误治疗。 稳定冠心病应早期诊断,选择合适的治疗方案,预防ACS发生 人有了知识,就会具备各种分析能力, 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书,广泛阅读, 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍,我们能丰富知识, 培养逻辑思维能力; 通过阅读文学作品,我们能提高文学鉴赏水平, 培养文学情趣; 通过阅读报刊,我们能增长见识,扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操, 给我们巨大的精神力量, 鼓舞我们前进。 * 冠心病的早期诊断策略 冠心病早期诊断策略 冠心病基本诊断方法的评价 冠心病的早期诊断思路 冠心病早期诊断策略 主要有三点: 诊断出心肌缺血或梗死 鉴别是心肌缺血还是心肌梗死 明确引起心肌缺血或梗死的冠状动脉病变 诊断出心肌缺血或梗死 发作时和缓解后的症状特点 心电图的特征性改变 心肌酶学或心肌损伤标志物的异常升高 若错过发作时诊断机会 有无心肌缺血 心脏负荷(运动、药物)实验(心电图、超声心动图、核素心肌灌注显像),在心脏负荷状态下诱发并检出可逆性心肌缺血 有无心肌梗死 心电图演变 心肌酶学 鉴别心肌缺血还是心肌梗死(非常重要) 依据: 发作时的临床特点(最重要) 心电图特征性改变(佐证) 心肌酶学、损伤标志物异常升高(最终依据) 明确引起心肌缺血或梗死的冠状动脉病变 是诊断冠心病的最直

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