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一九九九年青少年暑期活动奖学金
西貢區青年活動委員會
香港小童群益會賽馬會將軍澳青少年綜合中心 合辦
西貢民政事務處 協辦
「西貢區優秀青年計劃2015-2016」
提 名 表 格
第一部分 － 提名學校/團體
提名组別： * 中學組／公開組 (* 請删去不適用者)
提名範疇：
提名學校/團體：
學校/團體地址：
提名人姓名：（英文） （中文）
職位名稱：
電話： 傳真：
電郵：
第二部分 － 個人資料
(1) 獲提名人的個人資料
姓名（英文）：
（中文）：
年齡： 性別：
出生日期： 年 月 日
出生地點：
香港身分證號碼：
現就讀學校名稱及就讀班級/學系：
現職機構名稱及職位：
請在職人士填寫職業(如適用)：
最高學歷：
畢業學校名稱及修讀班級/學系：
通訊地址：
電話：（辦事處） （住宅）
手提電話： 電郵 :
(2) 獲提名人的學術成就 （可另紙補充）
年份/年度 頒發機構 項目/計劃內容 獲頒獎項/
嘉許/名次/證書/角色 資料/證明文件副本編號
(例如：1,2 …)
(3) 獲提名人的藝術成就 （可另紙補充）
年份/年度 頒發機構 項目/計劃內容 獲頒獎項/
嘉許/名次/證書/角色 資料/證明文件副本編號
(例如：1,2 …)
(4) 獲提名人的體育成就 （可另紙補充）
年份/年度 頒發機構 項目/計劃內容 獲頒獎項/
嘉許/名次/證書/角色 資料/證明文件副本編號
(例如：1,2 …)
(5) 獲提名人的社會服務經驗/成就 （可另紙補充）
年份/年度 頒發機構 項目/計劃內容 獲頒獎項/
嘉許/名次/證書/角色 資料/證明文件副本編號
(例如：1,2 …)
(6) 獲提名人的附加資料 （可另紙補充）
(i) 你對本計劃感興趣的原因？
(ii) 你有哪些優點與缺點？
(iii) 你對推動西貢區發展有什麼建議？
第三部分 － 聲明
(1) 本人謹此聲明，上述申報的資料正確無誤。
(2) 如獲選「西貢區優秀青年」，本人承諾將會參加：
(i) 西貢區青年活動委員會舉辦的培訓及活動；及
(ii) 青年事務委員會舉辦的全港「優秀青年嘉許計劃」。
獲提名人簽署： 日期：
第四部分 － 提名學校/團
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