吉尼斯县卫生部.PDFVIP

吉尼斯县卫生部 日期:_______________________________________ 儿童铅中毒预防计划项目 [X]Burton []McCree South 病人姓名 性别 病人出生年月 住址 邮箱号码 （PO 保险接受者编号 Box） I 城市 州 邮编 住址电话 手机号码 []亚洲人 []菲律宾人 [] 高加索人 []黑人 []夏威夷人 []中东/阿拉伯人 [] 日本人 []其他非白人 []未知 []拉美人 []美国爱斯基摩人/印第安人 []中国人 本人授权吉尼斯县（Genesee County）卫生部对本人的孩子抽血，以进行血液铅筛查。据本人所知，除以下药物外，本人的 孩子对其它药物不存在过敏反应。 过敏药物：__________________________________________________________________ 本人已经获知并完全理解，如果本人的孩子的血液或其它体液让卫生专业人士、卫生部雇员或代理发生了事故或造成了伤害， 则根据《密歇根州公共卫生法典》第 5133(12) 节（MCLA 333.5133(12)），不经本人同意，本人的孩子可被进行艾滋病病毒 （人体免疫缺损病毒）测试，如果测试结果为阳性，则将会联系本人，并告知本人阳性结果，本人的孩子和本人将获提供与传 染和获得性免疫缺陷综合症相关的适当建议。本人理解，本人孩子的测试结果将依据《密歇根州公共卫生法》要求被保密，并 且结果将与本人的健康保险计划和家庭医生共享。 本人亦批准将本人的保险福利支付给吉尼斯县卫生部。本人亦批准将医疗信息发布给保险公司。本人理解，本人可能被要求依据我的收入支 付这些费用中的一部分。 打印姓名：___________________________________________________ 签字: _______________________________________________________________ 保险 《血液铅含量实验室诊断法》Z77.011 医疗补助计划: []静脉血液采集 - 36416 ($25) []MCLafenHealth Plan []Blue Cross Complete of MI []毛细血管血液采集 - 36415 ($25) []Total Health Care []血液化验 - 83655 （$15） []MeridianHealfh Plan of MI []Molina Healthcare of Michigan 血液高铅含量 []United Healthcare Ml []HAP Midwest Health Plan 家庭访问 []Straight Medicaid [] 《EH 程序法》 （EH Procedure Code）1029TS []其它