施工升降机检测委托书及基本信息表.DOC

云南建安特建设机械检测有限公司 检 测 委 托 书 NO. 设备名称 设备编号 规格型号 设备状态 顾 客 要 求 检测 项目 检测报告中所有适用项目 要求完成日期 报告发送方式 委托方自取 □ 邮寄 □ 其它 委托方简况 名称: 邮编： 电话： 传真： 经办人（签名）： 日期： 年 月 日 检测费用 ￥： 大写： 业务室 意见 （签字）： 日期： 年 月 日 注：委托单位凭委托书和付款收据领取检测报告。 附件： 施工升降机基本信息 设备名称 设备型号 出厂编号 出厂日期 委托单位 生产单位 产权单位 备案证号 使用单位 安装单位 项目名称 项目地点 上次检测机构构 上次检测报告编号 额定载重量/t 额定提升速度/(m/min) 设计高度/m 左笼 防坠安全器 编号 右笼 防坠安全器 编号 标定日期 标定日期 样机描述 传动 形式 □ 齿轮齿条式：□单传动 □并联双传动 □并联三传动 □ 钢丝绳式 传动机构位置： □吊笼内 □吊笼上方 检测高度/m 附着数量 标准节数量 对重情况 停层数量 司机姓名 证号 信号工姓名 证号 信号工姓名 证号 说明： 1、本表为委托方必填项目，若无某项则填“无”，委托书中“NO.”、“检测费用”及“业务室意见”由检测方填写； 2、上述表格填好后，可采用传真（传真号：0871或电子邮件（邮箱：yunnanjianante@163.com）发至我公司； 3、委托方所提供数据应真实，虚报数据所造成的所有后果由委托方承担； 4、委托方应保证检测时设备的电源供给，备有满足载荷试验的荷载，保持整洁状态，并已完成自检工作； 5、委托方在检测时应配备操作人员、安全管理人员/设备管理人员，以协助检测。 6、委托方应准备及提供的资料（所提交复印件应加盖单位公章）： (1)使用说明书（查验原件，提交性能部分复印件）； (2)产品合格证（查验原件，提交复印件）； (3)必要时提供特种设备制造许可证复印件（查验，提交复印件）； (4)必要时提供产品监督检验证明（查验原件，提交复印件）； (5)备案证（查验原件，提交复印件）； (6)基础施工及验收情况证明（查验原件，提交复印件）； (7)委托安装合同（查验原件）； (8)安装单位资质证明（提交复印件,必要时查验原件）； (9)安装施工方案（查验原件，提交复印件）； (10)防坠安全器检测合格证（查验原件，提交复印件）； (11)安装、附着自检记录（查验原件，提交复印件）； (12)操作人员资格证（查验原件）； (13)上次检测报告（查验原件）。