介护休暇许可申请书-ehime.docVIP

介 護 休 暇 許 可 申 請 書 平成　　年　　月　　日　　 　　　　　　　　教育委員会　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校名 申請者　職　名 氏　名　　　　　　　　　　　　　? 要 介 護 人 氏　　　名 　　　　　　年　　月　　日 申請者との 続　　　柄 申請者との同居 住　　　所 家族の状況 氏　　　　名 年齢 続柄 同居?別居の別 勤　務　先　等 負傷、疾病 又は身体上 若しくは精 神上の障害 の態様 平成　 年 　月 　日から　平成　 年 　月 　日まで 職員が介護することが □ 引　き 続　く 　　平成　　年　　月　　日から　平成　　年　　月　　日まで □ 引き続 かない 平成　　年　　月　　日から　平成　　年　　月　　日まで の間において　　　　　　　　　（休暇日は別添資料のとおり） 特別の 事　情 申請者が要介護者につ いて同一傷病等で既に 介護休暇を与えられた ことの有無 □ 有 期　　　　　間 平成　年　月　日から平成　年　月　日まで 平成　年　月　日から平成　年　月　日まで 再度の休暇を必要 とする特別の事情 □ 無 申請者が許可を受けよ うとする期間の属する 年において既に介護休 暇を与えられた状況 要介護者の氏名 期　　　　　間 日数(時間) 平成　年　月　日から平成　年　月　日まで 平成　年　月　日から平成　年　月　日まで 平成　年　月　日から平成　年　月　日まで 平成　年　月　日から平成　年　月　日まで 平成　年　月　日から平成　年　月　日まで 備　　　　考 　※　介護休暇を取得する日（時間）を示す資料を添付すること 　※　診断書等を添付すること