介护保険介护认定要支援认定申请书.docVIP

□新規　　□更新　　□区分変更　　□転入 □新規(要支援者の要介護への変更) 介護保険(要介護?要支援)認定申請書　 富岡市長　様 次のとおり申請します。 申請年月日 平成　　　　　年　　　 月　　　 日 申請者氏名 本人との関係 提出代行者 名　称 該当に○（地域包括支援センター?居宅介護支援事業者?指定介護老人福祉施設?介護老人保健施設?指定介護療養型医療施設） 印　　　 申請者住所 ※申請者が被保険者本人の場合、申請者住所?電話番号は記載不要 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 被 保 険 者 被保険者番号 個人番号 フリガナ 生年月日 明 ? 大 ? 昭　　　　　年　　　　月　　　　日 氏　　名 性　別 男　　　?　　　　女 住　　所 〒 　　富岡市 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　 現在の要介護 認定の結果等 要介護状態区分　　　　１　　　２　　　３　　　４　　　５　　　　　　要支援状態区分　　　　１　　　２　　　　　 有効期間　　　　平成　　　　　年　　　　月　　　　日　　から　　平成　　　　　年　　　　月　　　　日 変更申請の理由 (変更時記入) 過去６ヶ月間の 介護保険施設 医療機関等入院 入所の有無 介護保険施設の名称等 ? 所在地 期間 　　　　年　　　　月　　　　日～　 　　　年　　　　月　　　　日 介護保険施設の名称等 ? 所在地 期間 　　　　年　　　　月　　　　日～　 　　　年　　　　月　　　　日 主治医 医療機関名 主治医の氏名 (受診科) 　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　）科 所　　在　　地 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　 最終受診日 月　　　　　日 次回受診日 月　　　　　日 第２号被保険者（４０歳から６４歳の医療保険加入者）のみ記入　　　　　※確認のため、健康保険証を持参して下さい。 医療保険者名 医療保険被保険者証記号番号 特定疾病名 介護サ―ビス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定?要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果?意見、及び主治医意見書を、富岡市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。 本人氏名 市確認欄 番号確認 □個人番号カード □通知カード □住民票（番号有） □住民基本台帳 □過去作成ファイル □その他（　　　　　　　　　） 身元確認 □個人番号カード □身体障害者手帳 □その他写真付証明（ □運転免許証　　　　 □介護支援専門員証　　　　 ） 本人の委任確認 被保険者証 受付者印 □委任状 □介護保険被保険者証 □後期高齢者医療被保険者証 □その他 □回収 □再交付済 □未回収 2点以上 □介護保険被保険者証　　　　□後期高齢者医療被保険者証　　 □公的医療保険の被保険者証 □介護保険負担割合証 □その他（　　　　　 　　　　　　　　　）