介护保険要介护认定要支援认定新规申请书.docVIP

介護保険　要介護認定?要支援認定申請書 愛　川　町　長　殿　　　　　　　　　※該当するものにチェックをしてください。 　　次のとおり申請します。 　　申請日　平成　　年　　月　　日 被保険者番号 ０ ０ ０ ０ ０ 個人番号 　 被　保　険　者 フリガナ 生年月日 明?大?昭　　　年　　月　　日 氏　　名 性　　別 男　?　女 年　齢 　　　　　　　　歳 住　　所 〒　　　　― 電話番号 （　　　　）　　　－ 前回の 要介護認定の結果等 ※新規の場合は記入不要 要介護状態区分　１　　２　　３　　４　　５　　要支援１　　要支援２ 有効期間　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日 過去６ヶ月の間に入院?入所がある場合 施　設　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　階　　　病棟　　　号室（入院中） 所　在　地 期　　間 平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日 調査立会者の 連絡先 （昼間必ず連絡がとれる所） フリガナ 被保険者との関係 氏　名 住　所　〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　　連絡先電話番号 　　　自宅　?　勤務先　?　携帯 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　）　　　－ ＊本人以外の方が申請される場合のみ記入（代行申請除く） 申請者 フリガナ 被保険者との関係 氏　名 住　所　〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　）　　　－ 主治医 医療機関名 主治医の氏名 所在地 〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　電話番号 （　　　　）　　　－ 最終受診日 平成　　　年　　　月　　　日 受診予定日　 平成　　　年　　　月　　　日 ＊提出代行者がいる場合のみ記入 種　　　　別 （該当するものに○を） 地域包括支援センター?居宅介護支援事業者?介護保険施設?地域密着型介護老人福祉施設 名　　　　称 住　　　　所 〒　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　）　　　－ 窓口に来庁した ケアマネジャー等氏名 　介護サービス計画を作成する時や、一般保健福祉サービスを行なう際に必要がある時は、要介護認定?要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果?意見、及び主治医意見書を地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員および町関係機関に情報提供を行なうことに　　　　　　　　　　□同意します。　　□同意しません。 更新申請の場合、申請から３０日以内に認定がされない場合、現在の認定の有効期間内であれば、認定延期通知の省略に　　□同意します。　　□同意しません。 被保険者氏名　　　　　　　　　　　　　 代理人選任届 愛　川　町　長　殿 　私は、要介護（更新）認定?要支援（更新）認定に関する申請等手続きについて、申請者欄に記載した者または提出代行者欄に記載した事業者等を代理人に選任し、その権限を委任したのでお届けします。 　　平成　　　年　　　月　　　日　　　　　　被保険者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 ケアプラン作成事業所名 ※新規の場合は記入不要 ケアマネジャー氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 備考欄 （サービス内容?利用日、通院日等、立会者の都合等及びサービスの利用希望(予定)、最近の入所?入院状況?疾病?認知症の状況等、認定手続にあたり留意すべき事項を記入してください） 申請の動機：□交通事故などの第三者行為　　□労災　　□その他 □新規　　□更新　　□転入 駐車場　有?無 【確認欄】町が記入します。 本人申請の場合 （身元確認不要）　□システム確認 □通知カード　　　□その他 □住民票（番号有）　（　　　　　　　） 身元確認 □運転免許証　　□障害者手帳 □運転経歴証明書　□その他写真付き証明書(　　　　　) 確認印 ２点以上 □介護保険被保険者証　□負担割合証　 □公的医療保険の被保険者証　 □その他（　　　　　 代理人申請の場合 □委任状　（代行申請除く） □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 代理人身元確認 □個人番号カード　　□運転免許証 □介護支援専門員証　 □その他官公署から発行?発給された写真付き証明書 （